白内障术后晚期人工晶状体脱位的研究进展
▲ 人工晶体囊袋内脱位的具体发病率到目前为止还没有一个定论。早期曾有文献报导白内障术后发生人工晶体脱位的概率是0.2%~3.0%，而人工晶体囊袋内脱位只是这其中很小的一部分[4-6]。年，Davison第一次描述了囊袋收缩综合征的患者出现人工晶体囊袋内脱位[7]。从那以后，陆续有文献报导白内障术后晚期出现人工晶体囊袋内脱位的病例。在最近几年，文献报导白内障术后人工晶体囊袋内脱位的发生率不断升高，然而具体发病率各有差异。一项大型的回顾性研究中提到，白内障术后发生人工晶体脱位的概率随着时间的增加而上升，术后10年为0.1%，15年为0.2%，20年为0.7%，25年为1.7%，此研究指出，白内障术后晚期人工晶体囊袋内脱位的概率是0.%~0.28%[8]。然而，随着白内障术后人群寿命的延长、诊断技术的提高，晚期人工晶体囊袋内脱位的发生率还将继续上升。目前，我国还没有白内障术后发生晚期人工晶体囊袋内脱位的发病率报道。
2、人工晶体囊袋内脱位的发生机制
2.1晶状体悬韧带断裂晶状体悬韧带是连接晶状体和睫状体的纤维组织，保持晶状体的居中性。起源于锯齿缘的悬韧带纤维与玻璃体前表面接触，止于晶状体赤道部的后囊。起始于睫状体平坦部的悬韧带纤维是最粗、最坚固的纤维，在向前伸展过程中部分与睫状突接触，然后轻度转弯，与源自于自睫状突的纤维相交叉，而附着于晶状体赤道部的前囊。起始于睫状突间凹的悬韧带纤维，是悬韧带纤维中数目最多的一种，在向后延伸的过程中，越过向前走的纤维，附着到晶状体赤道部的后囊[9]。Farnsworth等[10]研究认为，悬韧带在胚胎时期出现。在50岁之前，悬韧带在囊膜上的接触位置是固定的。而在50岁以后，悬韧带会出现野向心性生长冶而导致晶状体悬韧带向晶状体前中央移动。国内也有研究报道，通过对尸眼悬韧带的研究认为随着年龄的增长，悬韧带前囊膜附着区明显增宽。由于晶状体悬韧带的此特性，晶状体前囊膜上的无韧带区随着年龄的增加将会变小[11]。对于白内障术后的病人，由于晶状体的悬韧带的缓慢变化，逐渐会出现部分晶状体悬韧带因为野向心性生长冶而向撕囊口边缘生长，而导致悬韧带在囊膜上无附着点而断裂。
2.2囊袋收缩白内障术后残留于前囊下的晶状体上皮细胞化生为纤维细胞，增殖分泌胶原产生纤维化，在向心力与离心力的作用下向中心收缩，引起囊袋收缩[12]。所以白内障术后可能出现不同程度的囊袋收缩，但是功能正常的悬韧带可以对抗囊袋收缩产生的力量而使人工晶体维持其居中性。连续环形撕囊是超声乳化手术中的重要步骤，大小合适的撕囊口能使人工晶体与前后囊紧密相贴，使其能够较好的固定于囊袋内。但当撕囊口过小或者偏中心时，即使功能正常的悬韧带也有可能不能对抗囊袋收缩产生的向心力，而出现人工晶偏心。同时，有研究认为，增殖的晶状体上皮细胞本身会增加囊袋的重量而导致悬韧带的压力增加[13]。两种因素共同作用最终会造成悬韧带的断裂而导致人工晶体囊袋内脱位。
此外，关于Nd院YAG激光对人工晶体囊袋内脱位的作用及影响还存在争议。根据文献报道，部分人工晶体囊袋内脱位的患者在脱位前1个月内进行过前囊YAG激光切开。研究认为YAG激光能量会给已经受损的悬韧带施加额外的压力，成为人工晶体脱位的扳机点[14]。最后，外伤甚至揉眼动作等都有可能引起已经受损的悬韧带断裂，导致人工晶体囊袋内脱位[15]。
3、危险因素
3.1囊膜剥脱综合征囊膜剥脱综合征是目前普遍被认为会影响悬韧带稳定性的高危因素。囊膜剥脱综合征是一种与年龄相关的全身细胞外基质疾病，表现为在眼部及各种内脏器官的结缔组织和皮肤内产生并进行性累积一种纤维物质渊exfoliationmaterial，XFM冤。在眼部对晶状体的影响主要为赤道前晶状体上皮细胞主动生成XFM，使原本附着于前囊的悬韧带板层被抬起而离开前囊，导致悬韧带的不稳定性。另外，非色素睫状上皮局部产生XFM并大量累积，最后XFM呈结霜样外观包裹悬韧带。悬韧带纤维一端因大量的XFM包裹而与睫状上皮分隔，另一端由于赤道前XFM插入而与晶状体囊膜分隔，导致悬韧带与睫状体和晶状体附着均松弛[16]。
3.2高度近视高度近视是晚期人工晶体囊袋内脱位的重要危险因素。高度近视的患者由于眼轴的变长及眼后段的变薄会有一些特征性的改变，如近视弧形斑，脉络膜视网膜萎缩，后巩膜葡萄肿等。晶状体悬韧带随着眼轴的延长更容易受损，相对于正视眼会承受更多的压力[17]。
另外，外伤，既往的玻璃体手术，视网膜色素变性，闭角型青光眼急性发作史，结缔组织疾病，如马凡综合征，高胱氨酸血症，硬皮病和Marchesani综合征等都被认为是增加悬韧带受损及囊袋收缩的危险因素[18]。
4、预防
4.1手术技巧的把握
4.1.1撕囊口大小的控制撕囊口面积应该小于人工晶体的光学区，但是特别小的撕囊口一定要避免。手术医师应尽量使撕囊口居中、正圆、大小适宜的连续环形撕囊。据研究报道，撕囊口直径控制在5.0~6.0mm，术后囊袋收缩及后发性白内障发生率均降低。撕囊口直径约5.0mm时，囊袋收缩明显[19]。术后如果观察到有晶状体前囊下上皮细胞增生纤维化和晶状体囊袋收缩，可根据情况行Nd院YAG激光囊袋切开或手术。但前面提到过的Nd:YAG激光又可能是人工晶体囊袋内脱位的一个触发点，所以在行YAG激光时一定要谨慎而行。
4.1.2手术操作过程轻柔白内障超声乳化手术过程中，劈核及吸除皮质应该操作轻柔，吸除皮质时应避免垂直方向的力量而增加悬韧带潜在损伤的风险，应该使用切线方向的力量操作，尽可能减少对悬韧带的损伤。术中应仔细清扫囊袋，尤其是前囊下的晶状体上皮细胞，尽量减少残留的上皮细胞以预防囊袋收缩[20]。
4.2人工晶体的选择人工晶体偏心和囊袋收缩可能还与人工晶体材料和设计等有关。人工晶体与囊袋边缘贴合较为紧密时，可一定程度上阻止晶状体上皮细胞增生，所以选择合适的人工晶体可以一定程度上预防囊袋收缩。根据研究，一片式聚甲基丙烯酸甲酯渊PMMA冤比三片式PMMA人工晶体引起囊袋收缩相对较少，三片式疏水性丙烯酸酯人工晶体较一片式丙烯酸酯人工晶体引起囊袋收缩少[15]。此外人工晶体襻的弹性不能抵抗囊袋收缩时，就可能容易引起人工晶体的偏位，所以软性襻比硬性襻，折叠式人工晶体比非折叠式更容易引起囊袋收缩[21]。
4.3囊袋张力环的合理使用囊袋张力环渊capsulartensionrings，CTRs冤能够维持囊袋的完整性，保持人工晶体位于正常形态的囊袋内，防止因部分悬韧带断裂牵引起的人工晶体偏心。囊袋张力环与晶状体后囊膜紧密接触，可阻止囊袋皱折以降低囊袋收缩的发生率。对于晶状体悬韧带异常的患者，常规植入囊袋张力环可以减少术后人工晶体囊袋内脱位的发生率[22]。
目前我国虽然没有关于人工晶体囊袋内脱位发病率的报道，但是随着人口老龄化及白内障手术的推广，这一并发症的发病率会逐渐上升。在进行白内障手术前，应该准确的评估患者全身情况，对于囊膜剥脱综合征、高度近视、既往玻璃体切割手术史、视网膜色素变性等具有高危风险的患者，应该警惕这一并发症的发生。对这一类患者术后应长期随访，发现问题时及时的早期干预非常重要。
国家自然科学基金项目（）
成都，医院眼科
范玮，E-mail:fanwei55
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