晶状体相关性青光眼
李雅，擅长白内障、青光眼的诊断与治疗，并能独立开展各种眼科手术，经历：毕业于武汉华中科技大学医学院，从事眼科工作10多年，医院进修深造。并在白内障、青光眼的诊断与治疗，近视眼、斜弱视的预防和治疗，眼底病的治疗方面有较丰富的临床经验，能独立开展各种眼科手术。
青光眼是一类复杂的疾病。在临床中，一部分青光眼的发病与晶状体的情况息息相关。我常常觉得，相比于白内障患者总数而言，与青光眼有关的白内障不算多，而与白内障相关的青光眼真不少，而且都属于复杂难治的青光眼。
与晶状体相关的青光眼最常见的是晶状体异常所致青光眼，有部分疾病在这个分类中有所交叉，比如晶体颗粒性青光眼可以是外伤后晶体受损导致，也可以是手术后皮质残留所致。而人工晶体眼和无晶状体眼继发青光眼也是晶状体手术后出现的，发病机制复杂，由于时间有限，今天不做讨论
晶状体的异常可以伴有不同形式的青光眼，而在一些病例中，晶状体的异常与青光眼的关系并不明确，比如假性剥脱综合征；而多数情况中，青光眼的发生明确是晶状体异常所导致的结果。
临床上晶体源性青光眼中晶状体异位所致青光眼较常见，晶体异位可以源于眼外伤或内眼手术，也可以是先天发育异常，或继发于其他眼病，可以脱位于瞳孔区，前房，玻璃体腔甚至结膜下。
临床上最常见的晶状体脱异位是外伤所致，临床常见体征有前房深度改变，虹膜震颤，前房角改变，晶状体位置改变等等，结合外伤史，诊断容易明确
假性剥脱综合征和老年性白内障都属于与年龄相关的疾病，所以假性剥脱综合征患者往往同时伴有白内障。
假性剥脱综合征应该属于伴有白内障的继发性青光眼，而青光眼发病原因跟白内障并无直接关系
这个疾病继发青光眼的比例报道不一，从30%--80%不等，其中受累眼60%表现为开角型青光眼。
房角易于关闭的的假性剥脱综合征患者虽然眼轴正常，但前节相对较小，Naumann称之为相对前部小眼球。
起初认为晶状体囊膜是剥脱物质来源的唯一来源，其后有学者提出剥脱物质不是晶状体产物，而是来源于其他部位的细胞外小纤维物质
这一类患者除了晶体异位还伴有其他一些眼部和全身的异常，跟遗传有关
其实晶状体异位继发青光眼原因还真是很多的
假性剥脱综合征继发青光眼机制比较复杂，单眼发病的PEXS患者可以发生双眼青光眼，其机制到目前为止也没完全搞清楚，所以单列出来说一下。
晶状体异位所致青光眼的治疗：药物治疗各种降眼压的药物的使用，在此不详述
要提醒的是缩瞳剂的慎用，晶状体不全脱位患者使用缩瞳剂可能会加重瞳孔阻滞，前房更浅眼压更高，或者掩盖了晶状体脱位的真相，临床上把晶状体不全脱位继发青光眼误诊为原发性急性闭角型青光眼者并不少见，高眼压状态下，脱位范围不太大的患者可能看不到虹膜震颤等脱位体征，要避免误诊就要详询病史，再者就是一定要双眼对比着看，如果双眼前房明显不等深就要考虑是否伴有晶状体不全脱位，再就是前列腺素类药物的使用，活动性炎症期是不建议使用这类降眼压药物的，因为加重炎性反应，也可能反而适得其反导致炎症性高眼压更严重，如果必须要用时必须配合强大的抗炎治疗，主要是激素的使用，
对于假性剥脱综合征继发青光眼患者而言，药物治疗效果不太理想，虽可暂时控制眼压，但难以长期保持在靶眼压水平最终需要手术治疗
晶体异位继发青光眼的手术治疗，往往是复杂手术，联合手术。要根据患者具体情况评估以后再决定手术方案，无法一概而论
至于手术时机的选择，对于外伤性白内障继发青光眼，我个人观点，在能避免不可逆致盲因素的情况下，宜迟不宜早。如果眼压控制良好，能在三个月之后手术会安全很多，如果最大药物治疗仍然控制不了眼压，视功能持续下降，那也只有咬牙去做，这种情况风险会大很多，术中术后并发症也多，手术成功率也会降低。还有就是脱出的玻璃体贴到角膜内皮上了，即使眼压不高，可能也需要及时处理，因为角膜内皮的损伤也是不可逆的
关于手术这一块，群里高手众多，大家可以在讨论时间好好分享一下
剥脱综合征继发青光眼者治疗与原发性开角型青光眼类似，但往往因为药物治疗不理想最终选择手术治疗。其晶状体手术情况在上次李奇志主任的微课里已经讲得很详细
膨胀期或成熟期白内障继发青光眼诊断容易明确，治疗方案：手术。这类患者往往晶状体悬韧带不好，角膜内皮也不太好，前房极浅，手术有难度，尤其是高眼压状态下的手术风险大。我的习惯是如果术前最大药物治疗不能控制眼压则选择联合手术。联合手术风险大，术后反应也重一些
好处是一次解决问题，联合手术患者术后眼压都控制的非常好
还有一种情况可以发生晶体溶解性青光眼，就是晶状体脱位到玻璃体腔，时间长了也可以发生晶状体溶解性青光眼
对于晶状体溶解性青光眼只有积极控制眼压，不管是否控制得了都得积极尽快手术治疗
有些患者白内障手术后眼压仍然控制不好，或者可以看见灰白色漂浮物没法冲洗的很干净，甚至有些到了后囊后面，不知各位对这类青光眼白内障的手术治疗有什么可以分享给大家的
我自己这几年来这类患者多数选择了青白联合手术，一方面是因为这类患者眼压极高，药物难以控制，总是要反复前房放液降压，小梁网损伤很大，另一方面，那些术中无法尽力冲洗干净的漂浮物可以从滤过道出来。目前来看效果不错，术后眼压控制比较好，部分患者还意外有了不错的视力。但我自己反思，如果有的患者单纯白内障手术就能解决问题，我岂不是有过度治疗之嫌？但该如何把握呢？请各位讨论分享
对于脱位到玻璃体腔的晶状体溶解性青光眼的手术处理就需要后节医生显神通了
晶状体颗粒性青光眼的手术治疗，残留于前房的晶体皮质时间不长的容易清洗干净，时间较长的残留皮质夹在晶状体囊和炎症机化膜之间不易清理干净，需要用玻切头进行清理
强大的抗炎治疗除了激素以外，必要时也可以使用免疫抑制剂
今天的课就到这里了，谢谢大家聆听
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