西京糖尿病视网膜病变防治问答三
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的并发症之一，因此对于患者而言，首先需要控制全身病变的发展。去除可控的危险因素，特别是高血糖、高血压、高血脂等，对减缓糖尿病视网膜病变的发展具有极其重要的作用。而对于治疗糖尿病视网膜病变的最有效手段是激光光凝和玻璃体手术；近年出现的眼局部应用长效激素和抗VEGF治疗，也是减轻糖尿病黄斑水肿和促新生血管消退的方法之一。
16激光光凝的原理是什么？一个疗程需要几次激光呢？因激光具有良好的单色性、方向性、相干性以及能量高度集中等优点，年问世以来，次年即被引入眼科，目前已经成为眼科治疗，特别是眼底病治疗的重要手段。激光具有很多生物学效应，而对于糖尿病视网膜病变而言，主要应用其热效应中的光凝固机制，可以直接封闭视网膜新生血管或微动脉瘤的渗漏，减轻视网膜黄斑水肿；通过作用在外层视网膜的感光细胞和色素上皮细胞，减轻视网膜氧耗，增加了视网膜神经感觉层的供血，从而缓解视网膜缺氧，间接使血管渗漏减少，减轻视网膜水肿，促使新生血管退化。
目前应用在眼部的激光器与工业激光器有很大不同，只要掌握好适应证和正确的操作，不会对患者眼睛造成不可逆性损伤。国内外已有多项大范围临床研究证实，经激光光凝治疗的患者在3年后视力严重受损程度可减轻50%以上。在血糖稳定、玻璃体出血和视网膜水肿等眼底病变控制良好的情况下，可较长时间保持有用的视力。因此视网膜激光光凝是减少视网膜新生血管、防止黄斑水肿渗出和视网膜玻璃体出血，减少视功能损害的重要手段，是治疗糖尿病视网膜病变的标准和应用最广泛的基本方法。
糖尿病视网膜病变激光治疗有三种方式，即全视网膜光凝、局部光凝和黄斑区格栅样光凝，三种激光治疗都有不同的适应证，并且在激光光凝治疗时机的选择上有所不同。如果患者需要全视网膜光凝，需要~点光凝，分4~6次完成，如果一次光凝点数过多，则可因脉络膜过度水肿导致脉络膜脱离甚至渗出性视网膜脱离，反而破坏患者视功能。因此，一般情况下的全视网膜光凝分4~6次完成，两次间隔时间5~7天，才可能即及时控制病情，又使激光并发症降至最低。
图7治疗后增殖性糖尿病视网膜病变。图2中右图患眼经过手术和激光治疗后增殖病变开始消退，眼底病变稳定，可见上方白色的残留血管膜，以及在图片左侧类圆形分布均匀，表面有黑色色素的光凝斑。
17打完激光就能看见了吗？为什么打完激光有时反而觉得视力下降了呢？视网膜病变光激治疗是公认的治疗糖尿病视网膜病变的首选治疗手段，然而其主要的目的在于长期保持现有的有用视力，不能明显提高视力，一般起稳定视力的作用，但由于光凝治疗后暂时的视网膜水肿加重，可能会导致治疗后早期中心视力下降，待病变稳定后会逐渐恢复。此外，出现下列情况下也可能导致明显的视力下降：
1)眼底出血：眼底病变本身已到了容易玻璃体大出血的时期，光凝治疗后刚好发生玻璃体或视网膜前出血，患者视力会明显下降，这是一种巧合，即使不做激光治疗，玻璃体也可能发生大出血；
2)牵拉性病变：患者之前有过玻璃体出血病史，视网膜前的玻璃体形成膜样混浊，光凝治疗时这些混浊的视网膜前膜吸收了激光的部分能量，这些膜发生收缩，牵拉视网膜使本身就容易出血的视网膜产生大出血；
3)病变靠近中心部位：如果病变部位靠近黄斑中心凹，光凝后出现的融合光斑距离中心凹过近时可能会出现旁中心暗点；
4)视野和暗适应改变：如果视网膜出现大量无灌注区，必须进行全视网膜光凝，大面积的光凝治疗，周边视野会缩小，暗适应能力下降；
5)新生血管形成：极少数患者光凝后可出现视网膜下纤维组织伴有脉络膜新生血管形成，从而引起中心视力永久性丧失。
18激光的不良反应是什么？我需要注意什么才能更好地配合医师？像其他治疗一样，激光是一把双刃剑，也会有不良反应的发生。除了最常见的不适和疼痛之外，还有如下几种不良反应：视物模糊、误伤黄斑中心凹、视网膜出血、渗出性脉络膜脱离甚至视网膜脱离、晶体和玻璃体混浊、视野缺损等。
除了激光医师需要经过严格的训练和掌握适应证外，作为患者，应尽量配合医师治疗，治疗过程中不能任意转动眼球；不强求医师一次完成全视网膜光凝；积极控制原发病，不能有侥幸心理，盲目认为只靠眼科医师就可以治疗糖尿病视网膜病变；激光治疗之后，严格按照医嘱进行随访复查，避免新的病变损害视功能。
19激光治疗前患者需要了解的内容有哪些？在接受激光治疗前，患者应对治疗的必要性、疗效和安全性有一定的了解，才能充分发挥治疗的效果。
1)糖尿病可引起视网膜病变；
2)激光可以治疗视网膜血管渗漏和水肿；
3)激光已被证实可以有效地保持现有视力，临床大样本观察，治疗比不治疗预后好；
4)即使激光治疗成功，通常维持长期的视力稳定，而不是提高视力；
5)可能需要1次以上激光治疗；
6)尽管良好的光凝的治疗，并不能消除所有的黄斑水肿；
7)可能光凝后几天或几周视力下降；
8)激光治疗有时出现视物暗点，周边视野缺损和夜盲，但不会太久，多能逐渐恢复。这些不良反应相对于阻止视力严重下降是微不足道的；
9)尽管激光治疗有效，以后仍有玻璃体出血、视网膜脱离的危险，乃为糖尿病所致，而非激光治疗的原因，实际上，出现以上情况意味着病人未能及时补充激光治疗；
10)激光治疗期间患者应控制血糖、血压、体液代谢平衡、感染等；
11)激光治疗后应定期随访，如果视力明显下降，马上就诊。
20什么时候考虑做玻璃体手术治疗糖尿病视网膜病变？手术的效果怎么样？如果患者糖尿病视网膜病情重，已经进入增殖期，全身情况控制差，再加上未能及时进行有效的光凝，容易发生玻璃体积血和视网膜脱离，进入到这一期，需要考虑玻璃体手术治疗，切除充满血液的玻璃体，解除视网膜牵拉，剥除视网膜前纤维血管膜，恢复屈光间质的透明性，以利于视网膜光凝，其目的在于挽救部分视力。
糖尿病视网膜病变玻璃体手术的适应证有：浓厚的玻璃体出血，眼底窥不清，为及时补充光凝；累及黄斑的牵拉性视网膜脱离；伴有裂孔的牵拉性视网膜脱离；进行性纤维血管性增殖；虹膜红变和玻璃体积血影响光凝治疗；血影细胞性青光眼；浓厚的黄斑前出血；黄斑前玻璃体收缩而引起的黄斑水肿。
许多研究报道了糖尿病眼玻璃体切割术后长期视力效果。玻璃体切割术后5~10年，约42%~75%的患者保持稳定和有用的视力，再联合眼内激光以及术后补充光凝，糖尿病视网膜病变的玻璃体切割手术成功率有了极大的提高；但只是避免糖尿病视网膜病变患者失明采取的最后一招，糖尿病患者应全身严格控制血糖、定期检查眼底、及时视网膜光凝治疗，避免走到手术这一步。
21得了糖尿病能做眼部手术吗？好多人都说糖尿病不能手术，是这么回事吗？随着手术技术的改进和围手术期的正确处理，糖尿病并不是手术的禁忌症。但需注意的是，术前强调血糖的控制以及平稳，一般认为空腹控制在8.3mmol/L以下即可进行手术，必要时可以使用胰岛素泵进行平稳降糖。尽量缩短手术时间，术前术后进行积极抗感染治疗，监测血糖变化，在麻醉医师和内科医师的监护下，糖尿病患者可以进行必要的手术治疗。
22手术前后需要注意什么？玻璃体切割手术属于眼科手术中的大手术或特大手术，因此患者应尽量配合医师，术前一天清淡饮食，不要过饱，如果全麻则需要术前6~8小时禁食水；遵医嘱使用降糖药物，不随便停药和改药；手术医师在术中有可能根据需要填充气体或者硅油以短期或者长期维持视网膜的解剖复位，注意术后应该俯卧或侧卧，不能仰卧，以免造成对晶状体或者角膜的损伤。如果注入硅油，可能病情稳定后或出现硅油并发症后需要二次手术取出硅油或进行硅油置换，一般在术后3~6个月进行。
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本文章出自《常见眼病防治有问必答》，主编：王雨生，人民军医出版社出版，未经授权不得进行商业转载、摘编或利用其它方式使用上述作品。已经授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明来源。违反上述声明者，将追究其相关法律责任。
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