着眼糖尿病，糖尿病视网膜病变的筛查防
首都医科医院眼科马凯
糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病微血管并发症在视网膜血管的表现，目前已经成为发达国家工作年龄人口中导致新增盲的首要病因。迄今为止糖尿病导致视网膜病变的确切机制尚不十分明确，但已有一些理论被用于解释这一病理过程。
糖尿病的病程是发生DR的最主要危险因素。5年以上病程的1型糖尿病患者约有25%出现DR，病程15年以上者约为80%，同时，增殖期视网膜病变（PDR）的发生率达25%。在病程小于5年的2型糖尿病患者中，30%左右的患者会出现DR，病程20年患者的DR患病率接近70%，而当病程达到25年以上时，25%的患者会发展成为PDR。
DR的临床表现及分期
在DR早期，患者通常是无症状的，随着病情发展可能会出现以下主诉：眼前黑影、视物模糊、变形以及进行性视力下降等。
DR的体征包括：微血管瘤，这是DR最早出现的临床特征，继发于由于周细胞丢失导致的毛细血管管壁膨出，表现为出现于视网膜表层的小红点；点状出血，小的与微血管瘤相似，由较深层次例如内核层和外颗粒层的微血管瘤破裂所致；火焰状出血，多发生于神经纤维层；视网膜水肿和硬性渗出，继发于血-视网膜屏障破坏，血浆、脂质和蛋白成分等从血管内漏出所致；棉絮斑，视网膜表面灰白色边界不清的斑块，毛细血管前小动脉阻塞后神经纤维肿胀坏死的表现；静脉环和静脉串珠，常出现于无灌注区边缘，提示存在持续加重的视网膜缺血，是病程向PDR发展的重要标志；视网膜内微血管异常（IRMA），毛细血管床改变但尚未出现增殖性改变，常出现于无灌注区边缘；黄斑水肿，糖尿病患者视力损害的首要原因。
DR分期及糖尿病黄斑水肿（DME）分级可见下表。
DR的筛查
相对于多数糖尿病病例的不可预防性来讲，在大多数病例中，因糖尿病导致的致盲性并发症是可以预防和减轻的。有临床试验表明，依据现有策略治疗DR可以使90%的患者有效防止严重的视力下降（视力＜0.）。但即便是在美国这样医疗保健体系较为完善的国家，由初级保健医生将糖尿病患者转诊而得到眼保健服务的人数仍远低于预期：超过35%患者没有依据DR指南接受检查，其中2/3在接受调查前一年未进行眼部检查，其余的1/3则从未进行过眼底检查。
糖尿病患者接受眼部检查的时间间隔建议见表4。
散瞳眼底检查是DR病变筛查的主要手段，专业眼底病医生通过双目间接眼底镜检查能够对绝大多数糖尿病患者视网膜病变的状态做出明确的判断。而对于那些缺乏专业眼科医生的基层单位来讲，彩色眼底照相是一种相对简单有效的替代手段。已有研究表明，对于筛查和确诊威胁视力的视网膜病变，眼底照相可能比临床眼底病检查更加敏感。随着数字影像设备的发展，用45度单视野取代传统30度7视野摄影、免散瞳照相技术的发展为DR的大面积筛查和远程监控提供了广阔的发展空间。
其他常用于DR的辅助检查包括：光学相干断层成像（OCT），主要用于发现和检测糖尿病黄斑水肿；眼底荧光素血管造影（FFA），是DR分期诊断的金标准，侵入性，具有一定的潜在风险；B超，多用于玻璃体出血和其他原因导致的屈光间质混浊的情况下，用于判断玻璃体和视网膜的大致状态。其他诸如视网膜电流图（ERG）、视觉诱发电位（VEP）等电生理检查手段对于判断DR病情的轻重和视力预后有一定的帮助作用。
DR的防治
控制血糖DR防治的首要前提是有效控制血糖，有研究表明，如果能将糖化血红蛋白水平稳定在6%~7%范围能够有效延缓或减轻已经存在的DR的发展。而其他诸如高血压控制水平、血脂情况、是否吸烟等全身情况和生活习惯也已经被证明与DR的发展密切相关。
药物治疗迄今为止，还没有一种口服药物能够对已经存在的DR有独立的治疗。曾经被认可的可能对DR有一定治疗作用的羟苯磺酸钙也没有进入DR的防治指南。
激光治疗视网膜光凝仍旧是公认的治疗或控制DR的最有效手段，通过破坏缺乏毛细血管灌注的视网膜组织，来达到改善视网膜总体缺血缺氧状态，抑制新生血管形成，改变视网膜血流分布，使有限的血氧供应更多地流向包括黄斑在内的后极部，从而达到控制病情的作用。视网膜光凝包括全视网膜光凝和黄斑光凝两种方式，分别针对整个视网膜病变和黄斑水肿两种情况，在很多情况下也会联合使用。
手术治疗DR玻璃体手术的目的在于清除玻璃体积血，解除威胁视力的视网膜牵拉，恢复视网膜的生理解剖结构，为全视网膜光凝创造条件。随着对疾病认识的深入、手术技巧的提高、手术设备的改进以及抗新生血管药物的辅助应用，DR玻璃体手术的风险较以往明显降低、成功率明显提高，适应证也较以往有所放宽。
（来自《中国医学论坛报》.11.10，转载请注明作者及出处）
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