同仁眼科专家先天性晶状体半脱位患者张力
摘要
目的比较先天性晶状体半脱位中，晶状体超声乳化并囊袋张力环IOL植入术（Phaco+CTR+IOL）与经睫状体扁平部晶状体玻璃体切除IOL植入、巩膜缝合固定术（PPL+PPV+IOL）两种方法的效果。设计回顾性病例系列。研究对象年8月至年12月北京同仁眼科中心住院治疗的先天性晶状体半脱位患者82例（眼）。方法晶状体半脱位不超过°者行Phaco+CTR+IOL40例（72眼），年龄3~23岁,术后随访3周~26个月。晶状体半脱位超过°者行PPL+PPV+IOL42例（74眼），年龄4~27岁,术后随访1周~38个月。比较两组患者手术后矫正视力（转换为LogMAR视力）、IOL脱位发生时间、眼压及并发症情况。主要指标视力、眼压、IOL位置及并发症。结果Phaco+CTR+IOL组术后矫正视力（0.42±0.20），其中34例（59眼，81.9%）术后发生IOL脱位，中位数脱位时间为术后3个月；术后低眼压8例（13眼，18.1%）；CTR重固定术后低眼压12例（12眼，20.3%）。PPL+PPV+IOL组，术后矫正视力（0.38±0.23）；术后低眼压22例（27眼，36.5%）；无IOL脱位发生；5眼术后发生IOL夹持，切口渗漏并修补2眼，脉络膜脱离1眼。两组患者术后矫正视力差异无统计学意义（P0.50），术后低眼压发生率统计比较，Phaco+CTR+IOL组与PPL+PPV+IOL组，P=0.02；Phaco+CTR+IOL组与CTR重固定者，P=0.98；PPL+PPV+IOL组与CTR重固定者，P=0.02。结论Phaco+CTR+IOL及PPL+PPV+IOL两种手术方式均可明显改善先天性晶状体半脱位患者视力。术后早期，Phaco+CTR+IOL术低眼压发生率低，但CTR-IOL再脱位率高；PPL+PPV+IOL巩膜缝合固定术IOL再脱位率低，但术后低眼压和相关并发症发生率高。
关键词：先天性晶状体半脱位；囊袋张力环；巩膜缝合固定；IOL脱位
先天性晶状体半脱位主要因晶状体悬韧带先天性发育不全导致，对中重度晶状体半脱位尽早进行人工晶状体（IOL）植入手术有利于视觉质量提高。临床上的手术方式主要涉及晶状体摘出方式和IOL植入方式两方面，前者主要有晶状体超声乳化和经睫状体扁平部晶状体玻璃体切除，后者则包括IOL虹膜固定、睫状沟缝合固定及巩膜缝合固定等。目前在北京同仁眼科中心采用的方法主要包括，晶状体超声乳化并囊袋张力环和IOL囊袋内植入术（Phaco+CTR+IOL），以及经睫状体扁平部晶状体玻璃体切除并IOL巩膜缝合固定术（PPL+PV+IOL）。本文回顾比较这两种手术方式的术后视力、IOL稳定性等方面的效果。
资料和方法
一、研究对象及手术方法
回顾年8月到年12月间就诊于北京同仁眼科中心的先天性晶状体半脱位住院患者2例（眼）。患者均无眼外伤史，屈光间质清，眼压正常，眼B超及眼底检查无异常。根据治疗方式的差异分为以下两组。
（一）Phaco+CTR+IOL手术组
40例72眼，年龄3~23岁，中位数3岁。男性2例（58眼），女性8例（16眼）。术前散瞳后裂隙灯检查晶状体半脱位范围°。均施行Phaco+CTR+OL手术，34例（59眼）因张力环脱位而实施CTR再固定手术。手术方法：3.2mm透明角膜切口，连续环形撕囊，张力环（Croma,GmbH）植入囊袋内，超声乳化吸出晶状体，IOL（Acrysoft，Alcon，64眼；KREOS-ADAPT，BauschLomb，8眼）植入晶状体囊袋内。张力环再固定手术方法：在悬韧带松弛或断离象限对应的巩膜处，距离角膜缘1.5mm处，制作一个三角形巩膜板层瓣，1/2巩膜厚度，然后在巩膜瓣对角线方向的透明角膜做一切口，进入带双直针的10-0聚丙烯线（10-0Polypropylene，Alcon），两直针分别越过脱位处张力环的上方和下方，由巩膜瓣处出针，拉紧并调整两线，使张力环和IOL位置恢复至瞳孔中央区，系结固定在巩膜浅层。术后随访3周~26个月，中位数6个月。
（二）PPL+PPV+IOL巩膜缝合固定组
42例74眼，年龄4~27岁，中位数8.5岁，男性30例（52眼），女性12例（22眼）。散瞳后裂隙灯检查晶状体半脱位范围≥°。手术方法：依照标准经睫状体扁平部三切口玻璃体切除方法，于颞下方角膜缘后3.5~4.0mm放置灌注头，经睫状体扁平部切除脱位的晶状体和部分前玻璃体，术中详细检查眼底和周边部视网膜，若发现视网膜变性，一并酌情给予眼内激光或巩膜外冷凝。在3点或9点钟位置，角膜缘后1.5mm，穿进带双针的10-0聚丙烯线对侧由29G针头辅助导引穿出球外，再由上方巩膜隧道或透明角膜切口把聚丙烯线拉出球外，线袢中间剪断后，两个断端分别与IOL对角线袢口打结。其中，70眼为光学部直径7mm的非折叠IOL（PMMAIOL，Alcon），4眼为光学部直径6mm的折叠型IOL（AKREOS-ADAPT，BauschLomb）。送IOL入虹膜平面后方，缝线巩膜浅层埋藏缝合。术后随访1周~38个月，中位数为3个月。
二、研究方法
记录最后一次随访的矫正视力（BCVA）、非接触眼压计（TOPCON）测定的眼压、裂隙灯检查的I－OL位置情况，并发症情况。BCVA记录值经过对数变换为LogMAR视力。眼压10mmHg定义为低眼压。
三、统计学方法
采用SPSS17.0软件进行数据分析。手术后视力、眼压以均数±标准差表示，两组间手术后视力、眼压比较采用独立样本t检验，组间低眼压发生率的比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、术后视力（BCVA）
Phaco+CTR+IOL组，术后视力0.42±0.20。PPL+PPV+IOL组，术后视力0.38±0.23。两组手术后BCVA比较差异无统计学意义（t=0.，P=0.56）。
二、IOL位置情况
Phaco+CTR+IOL组34例（59眼，81.9%）在术后发生CTR-IOL脱位，脱位发生时间为术后1.5~28个月，中位数为3个月。其中1个月~2个月者12眼（20.3%），≥2个月~3个月者24眼（40.7%），≥3个月~4个月者9眼（15.3%），4~5个月者5眼（8.5%），5个月者9眼（15.3%)。脱位者均接受CTR缝合固定术，在末次随访时，均无CTR-IOL再脱位发生。PPL+PPV+IOL组，在末次随访时，均无IOL脱位发生。
三、术后低眼压发生率
Phaco+CTR+IOL组，术后3天内，8例（13眼，18.1%）出现低眼压。CTR再固定者，术后3天内，12例（12眼，20.3%）出现手术后低眼压。PPL+PPV+IOL组，术后3天内，22例（27眼，36.5%）出现低眼压。Phaco+CTR+IOL组与PPL+PPV+IOL组低眼压发生率比较，差异有统计学意义（χ2=6.，P=0.02）。
Phaco+CTR+IOL组与CTR再固定者低眼压发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.98）。PPL+PPV+IOL组与CTR再固定者比较，差异有统计学意义（χ2=4.，P=0.02）。
四、手术相关的其他并发症
Phaco+CTR+IOL组无相关视网膜病变并发症。PPL+PPV+IOL组4例（5眼，6.8%）术后发生IOL夹持，发生时间分别在手术后2周，1.5、3、22、38个月。术后3日内，切口渗漏进行切口修补2例（2眼，2.7%），脉络膜脱离1例（1眼，1.4%），经临床对症治疗治愈，另有3例（3眼，4.1%）术中发现视网膜存在变性区，2例（2眼，2.7%）于术中进行视网膜光凝，1例（1眼，1.4%）术中进行巩膜外冷凝。
讨论
先天性晶状体半脱位由于始终伴随难以满意矫正的视力低下，严重影响患儿的正常视觉发育和视功能的建立。而手术将脱位的晶状体摘除或切除，并同期植入IOL是目前被普遍接受的有效治疗手段。对于脱位比较轻，范围相对小的患者，可以采取Phaco+CTR+IOL手术，其优点是手术操作简便易行，损伤相对小，不容易引起眼后段并发症。但对于晶状体脱位严重或范围广泛，则需要采取PPL+PPV+IOL术式。鉴于临床上晶状体半脱位病例的情况存在差异，因此，上述两种手术方式均有其适应证，临床医生则也有必要了解这两种手术方法的效果。
一、手术后视力的变化
两组患者手术后BCVA均明显提高，提示两种手术方式均能获得相似的术后视力效果，对于改善手术后视觉功能有临床意义。虽然，Phaco+CTR+IOL方式采用经透明角膜切口和折叠IOL，理论和实际操作上具有减少手术后散光的优点，但PPL+PPV+IOL手术中，IOL通常是通过上方巩膜隧道切口植入，该切口也有助于减少角膜散光的产生。此外，折叠IOL也同样可应用于巩膜缝合固定，这在一定程度上克服了PMMAIOL导致的角膜散光。
另外，尽管Phaco+CTR+IOL方式中，IOL是被直接植入囊袋，其位置更接近生理状态，理论上应具有比PPL+PPV+IOL更小的术后散光，但在术后视力比较中，并未发现Phaco+CTR+IOL组更优于PPL+PPV+IOL组。我们估计原因是大部分（81.9%）CTR术后早期发生偏位，也经过了经巩膜的缝合固定手术，这一过程接近于单纯的PPL+PPV+IOL手术步骤，两者在最终的手术操作上趋于一致化。Phaco+CTR+IOL组的患者，在经过CTR的缝合固定操作后，也容易产生与PPL+PPV+IOL手术类似的IOL倾斜问题，出现散光增加，这可能是两者术后视力结果相似的主要原因。当然，CTR再固定与PPL+PPV+IOL缝合术中，均不可避免IOL的偏位和倾斜，这主要与术者的手术操作技巧有一定关系，二者在此方面是否存在差异，有待进一步研究。
二、术后IOL脱位
先天性晶状体半脱位的主要原因是悬韧带薄弱松弛，由于系先天发育不全，其全周的悬韧带均可以受到累及，当悬韧带发育不均衡时，晶状体本身便发生位置偏移，形成临床上所见的晶状体半脱位。CTR的作用机制在于依靠PMMA袢的离心弹力顶推囊袋赤道部，借此纠正向心偏移的囊袋位置，同时减轻了囊袋赤道部对悬韧带的牵拉力。在这一过程中，原本存在的悬韧带仍然保持着对囊袋赤道部一定的牵连维系作用，只不过其所受到的向心性牵拉力有所减小。但需要强调的是，CTR本身的机械性顶推，并不能改变先天性的悬韧带薄弱，加之，手术操作本身和术后组织自身的病变，也均可导致CTR+IOL脱位的再次发生。因此CTR的作用主要体现在手术过程当中，用以辅助完成Phaco操作。如果悬韧带先天发育严重异常，单纯依靠CTR并不能长久维持囊袋的完整和正位，这提示CTR在维持囊袋稳定方面的作用亦存在局限性。
在Phaco+CTR+IOL组中，CTR脱位发生率明显高于以往文献报告，可能与手术选择病例的适应证相对宽泛有关。手术后CTR和IOL复合体脱位发生的时间集中在术后3个月左右，说明Phaco+CTR+IOL手术后至少3个月的密切随访是必要的。
在PPL+PPV+IOL手术组，囊袋被完全切除掉，IOL系由缝线直接缝合固定在巩膜壁，避免了IOL位置对囊袋位置的依赖性，也从根本上避开了悬韧带先天不足的潜在影响。本研究中，术后随访最长38个月，均无IOL再脱位发生，提示该术式在维持IOL稳定方面优于Phaco+CTR+IOL，至少在术后早期如此。关于固定IOL的缝线，一般均采用10-0聚丙烯线，其生物相容性好，抗降解能力强，单股聚丙烯线保持牢固的时间一般可达7~10年，所以，术后短期均不发生IOL脱位，无需再次手术。本研究中，PPL+PPV+IOL术后没有发现IOL再次脱位，这可能与手术后随访时间最长仅38个月有关系。更长时间的随访结果，有待进一步研究。
三、手术后低眼压
PPL+PPV+IOL组低眼压的发生率高于Phaco+CTR+IOL和CTR+IOL再固定者，主要原因是上述两种手术方式差异所致。PPL+PPV+IOL手术时，巩膜通常需要至少三个切口，加之上方巩膜隧道切口至少6.5mm长，手术后上述切口渗漏的机会增加。而Phaco+CTR+IOL手术透明角膜切口一般不超过3mm，有利于术后切口自闭。对于因切口渗漏引起的术后低眼压，早期采取加压包扎等对症治疗，多可有效治愈。
四、手术相关的其他并发症
已有研究表明，玻璃体的正常结构和功能与眼球的发育有关，手术中尽量少的玻璃体干扰，有利于远期视觉功能的正常建立。Phaco+CTR+IOL的特点是IOL被植入在晶状体的囊袋内，其位置最接近于人体生理状态，也较少发生IOL被虹膜夹持现象，手术后容易获得理想的光学矫正效果。另外，首次手术包括其后脱位的CTR再固定手术，均避免了过多骚扰玻璃体。但由于先天性晶状体悬韧带发育异常的原因，即使有CTR的支撑，也存在术后IOL脱位的隐患以及发生与脱位相关的后发障、囊袋收缩综合征等。若儿童身处偏远地区，手术后复查不方便，容易导致并发症的延误和加重。当后囊混浊需要进行YAG切开时，被激光切开的后囊膜可能改变CTR对囊膜作用力的分布，使得后囊膜的切口向周边延伸扩大。结果，原来保留在囊袋里的CTR可能要受到影响，出现CTR和（或）IOL的偏心或倾斜，直接影响儿童清晰视觉的建立。此外，需要接受脱位后的再次手术，也增加了患者的经济负担。
Girard较早介绍过人工晶状体巩膜缝合固定术，其后，该技术日臻完善，使IOL缝合的位置更接近于睫状沟部位。对PPL+PPV+IOL术式而言，其优点是术后早期IOL不易脱位，也不存在后发障、囊袋收缩综合征等，由此避免YAG激光治疗引发的危险，对于合并有视网膜病变者，可在术中及时发现，一并给予处理，及时消除发生严重并发症的隐患。本研究中有3眼术中发现视网膜存在轻度变性改变，于术中实施眼内视网膜光凝和巩膜外冷凝操作，有助于及时发现潜在隐患和及时处理。对于术中发现视网膜病变严重，需要注入惰性气体或硅油填充的患者，一般不适宜同时缝合IOL，此类病例未进入本研究。因为惰性气体填充后，对于缝合的IOL产生不对称的顶推，容易导致IOL倾斜和瞳孔区嵌顿；而硅油填充后，更容易造成硅油进入前房，对角膜造成不可逆损伤。这类情况，则需要视网膜病变治愈后，酌情考虑二期手术。
当然，PPL+PPV+IOL手术也有不利的一面，尤其是对于幼小儿童，过早切除玻璃体，可能对眼球发育有一定的不利影响。人工晶状体光学部嵌顿也可发生。另外，在PPL+PPV+IOL组的74眼中，70眼植入了光学部直径7mm的PMMA材料IOL，手术中需要至少6.5mm的角巩膜缘或巩膜隧道切口，过大的切口容易造成术后角膜散光的增加以及术后早期切口渗漏。采用折叠型IOL，通过相对小的巩膜切口，有助于减少术后角膜散光和早期切口渗漏。
根据本研究结果，临床上究竟采用何种手术方式，需要进行个体化分析和设计，对于学龄前儿童，脱位程度轻，为照顾眼球的正常发育，可先考虑Phaco+CTR+IOL方式，以便能给患儿留出相对长的时间，使其眼球在相对正常内环境中建立视觉。对年龄相对大、脱位明显的患者，可考虑直接PPL+PPV+IOL缝合手术，以期患者能在较长的时期内保持清晰的视觉效果。
专家介绍周军
医院眼科中心主任医师。
从事眼外伤专业11年，主要从事各种眼外伤疾病包括眼眶外伤及外伤性视神经疾病的诊治。北京医科大学医学系本科毕业，首都医科大学眼科学硕士，医院眼科中心工作至今。从事眼外伤专业11年，主要从事各种眼外伤疾病包括眼眶外伤及外伤性视神经疾病的诊治。参与编写：《同仁眼外伤手术治疗学》《眼超声诊断学》《眼科专题讲座》《眼科学新进展》。
专家介绍刘毅
医院眼外伤科主任医师。
年开始从事眼科临床学习和工作。年毕业于原大连医学院。年毕业于原上海医医院，获医学博士学位。
年获ICO/IFOS临床奖学金资助，曾在德国Erlangen-Nürnberg大学眼科，波兰Lublin医院进修眼科手术。曾在美国TheNewEnglandCollegeofOptometry学习角膜接触镜。
专家介绍宋旭东
同仁眼科白内障中心副主任，主任医师。
年毕业分配到首都医科大学附属医院工作，从事眼科专业30年，是国内较早开展白内障超声乳化手术的医生之一。运用劈核技术处理硬核白内障、运用囊袋张力环手术治疗晶状体半脱位、儿童白内障减少后发障等方面，具有丰富的手术治疗经验。
第一作者或通讯作者发表学术论文35篇，主编和副主编眼科专著3部，参加编写专著8部，担任《眼科》杂志编委。重点研究方向是白内障基础与临床研究，完成首都医科大学基础-临床科研合作基金“不同类型手术治疗先天性晶状体半脱位术后人工晶状体偏心和倾斜的对比研究”（09JL33）。获得北京市科学技术进步三等奖2次，“劈核技术在硬核白内障超声乳化手术中的应用”获年北京市科学技术进步三等奖（第1位），“牛磺酸干预不同类型白内障的分子机制”获年北京市科学技术进步三等奖（第3位）。
专家介绍王绍莉
医院眼外伤科主任医师。
年底毕业于北京第二医学院（首都医科大学前身）第一分院的眼科系，同年进入医院眼科工作,并申请进入眼外伤专业组工作。
-年公派去日本琦玉医科大学综合医疗中心眼科进修眼外伤专业，师从河井克仁教授。在医疗、教学的同时，也撰写了不少医学论文，《氟化碳液体在巨大裂孔性视网膜脱离术中的应用（中华眼科杂志-）》、《应用临时人工角膜进行玻璃体切除及非磁性异物摘除联合穿透性角膜移植（眼外伤职业眼病杂志-）》、《眼科电子内视镜的临床应用（眼科-）》、《合并颧骨骨折的爆裂性眶壁骨折（中国实用眼科杂志-）》、《带虹膜人工晶体在外伤性无虹膜无晶体眼的应用（中国实用眼科杂志-）》、《虹膜型人工晶状体植入术并发症的原因分析（眼科-）》等等。参编了两部眼科著作著书：《现代救援医学》和《同仁眼外伤手术治疗学》。获得过两次北京市科学技术进步奖（二等、三等各一个），还获得-年度医院新技术、新项目奖。
精通眼科疾病的诊断和治疗，尤其是眼外伤的疑难杂症。擅长白内障手术及玻璃体视网膜手术，完成手术逾万例。
专家介绍何雷
医院眼科中心主任医师。
眼科学，眼外伤的诊断，眼内损伤的手术治疗。自毕业至今，在医院眼科临床工作二十四年。深得同仁传统，厚实临床基础，娴熟手术技能。首医眼科临床带教十年。自住院医规范化培训建立，组织眼科考核工作至今。
年，撰写《超生生物显微镜诊断眼前节微小异物》论文，为UBM观察眼内异物的首篇文章。年，以第二完成者参加《复杂眼部异物的手术治疗》研究，获北京市科学技术二等奖。研修硕士期间，就眼内睫状体光凝技术进行了新的探讨，发表了数篇论文。该项技术已普遍用于眼内联合手术中。
来源：《眼科》年第24卷第1期周军、庞秀琴、刘毅、宋旭东、王绍莉、何雷
责任编辑：丁甜甜
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