颜面部美容注射引发眼部并发症
分析颜面部美容注射后引发视网膜中央动脉阻塞或眼动脉阻塞的颜面部血管吻合解剖学特点。方法回顾性分析年6月至年6月3例因额面部美容后出现视力急剧下降，经眼底检查、荧光素视网膜血管造影检查确诊为视网膜中央动脉阻塞的患者，分析注射部位血管分布及眶周血管吻合特点。结果3例患眼均无光感并伴有眼痛或(及)眼球转动痛，视网膜血管造影均表现为完全性中央动脉阻塞;面部美容注射压在开始注射2s后就大大超过眼动脉收缩压(P＜0.05);鼻背动脉与内眦动脉多有吻合，内眦动脉常与后睫状长动脉的鼻侧分支吻合。填充物进入上述血管后可经吻合动脉分支进入眼动脉，使得填充物阻塞与眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉及其分支内。结论颜面部美容注射时，注射物可能会进入眶周围动脉，逆行流入眼动脉，造成眼动脉阻塞，或经眼动脉流入视网膜中央动脉、睫状动脉，从而造成严重的眼部并发症。
近年来颜面部美容注射技术不断发展，利用新材料进行注射，通过改变面部细节达到美容目的，美容注射有不需手术、损伤小、恢复期短等优点，在医学美容行业得到了广泛应用。目前常见的注射物包括A型肉毒毒素、透明质酸钠、胶原、骨粉、聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)、自体脂肪、PＲP自体血清干细胞、糖皮质激素、氨甲环酸、聚左旋乳酸等。颜面部美容注射技术主要操作是对颜面部皮内、SMAS筋膜层、肌肉、骨膜等进行注射。而以透明质酸钠为代表的填充物注射最严重的并发症是血管阻塞，最易发生在眉间和鼻尖、鼻翼处。解剖学研究证实，鼻背侧动脉与内眦动脉吻合率大约为40%～58%而内眦动脉与眼动脉多有吻合这种解剖结构特点提示在颜面部注射填充物时，有产生严重致盲性并发症的解剖基础。近年多篇文献报道美容注射后患者产生严重眼部并发症。本研究从面部、眶部解剖学特点，特别是血管走行及吻合方式角度，分析颜面部美容注射后产生严重眼部并发症的解剖学基础，提出防范措施及操作时注意事项，从而为预防、减少并眼部发症提供参考依据。
1资料与方法
1.1临床资料
回顾性分析年6月至年6月3例因面部美容注射后出现视力急剧下降，遂来我院就诊患者的临床资料。3例患者均为外院颜面部美容注射后10～30min突然出现眼红眼痛，伴有视力急剧性丧失。病例1，女，30岁，前额部注射透明质酸后20min出现急剧性眼红、眼痛并伴有急剧性视力下降，眼底荧光血管造影示左眼视网膜循环阻塞。病例2，女，36岁，前额部注射自体脂肪后数小时出现左眼严重视力丧失，荧光血管造影显示视网膜小动脉不完全充盈。病例3，女，43岁，前额部注射玻尿酸后30min出现右眼视力视力丧失，荧光血管造影显示右眼近端动脉延迟充盈、斑片状充盈。3例患者均进行眼科急诊处理，包括扩张血管、降低眼压、吸氧、营养神经等，自觉症状有所减轻，但视力均无好转。
1.2方法
经眼底检查、荧光素眼底血管造影(fluoresceinfundusangiography，FFA)检查3例患者确诊为视网膜中央动脉阻塞，以颜面部、眶部解剖，特别是血管吻合特点为线索，结合眼科检查结果，分析注射物在血管内病理性走行，对颜面部美容注射后致不可逆性视力丧失病因进行分析。应用压力测量仪(台湾衡欣AZ)链接玻尿酸及脂肪悬浮液注射器，模拟美容注射状态。熟练注射美容医师模拟皮下注射玻尿酸及脂肪悬浮液，注射医师在盲法(看不见压力计度数)情况下按正常注射手法进行注射，记录注射压力，取样率为0．5Hz，平均5次记录数据。与面动脉、眼动脉及颈内动脉压正常值比较。
1.3观察指标
3例患者就诊及治疗后眼部表现，包括视力、视野、眼压，裂隙灯检查，检眼镜检查，眼底荧光造影检查。记录模拟美容注射状态下注射压力曲线，与颜面部、眶部主要动静脉正常压比较。
1.4统计学处理
使用SPSS20．0软件进行t检验分析，所得数据用均数?标准差(x珋?s)表示，P＜0．05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1眼部检查结果
3例患者均在额部皮下注射后10～30min内出现眼痛、视力下降/丧失的症状，角膜透明，前房深，丁道尔现象(+)。眼底:视盘色淡，边缘模糊，视网膜后极部呈乳白色混浊水肿，伴或不伴有黄斑樱桃红。荧光造影:视网膜动脉充盈迟缓。眼科B超显示:玻璃体浑浊。患者注射后20min眼部大体照相，可见左眼结膜充血，瞳孔散大(图1)，面部美容注射造成视网膜中央动脉阻塞眼底图，可见视盘色淡，边缘模糊，视网膜后极部呈乳白色混浊水肿(图2)。
2.2模拟注射结果
模拟面部美容注射临床条件下注射压力变化情况，美容注射器连接在气压计，由熟练美容注射师操作，在盲法条件下(注射师看不见气压计度数)记录美容注射时压力变化情况(图3)。眼动脉收缩期压力为(11.47±2.40)kPa，在模拟美容注射2s时测量压力为(.70±15.21)kPa，经t检验，P＜0.05。
2.3解剖分析
面动脉走行基本稳定，但解剖上有一定的变异，一般面动脉有3～8分支，其中鼻背侧动脉与内眦动脉吻合率大约为40%～58%而内眦动脉常与后睫状长动脉的鼻侧分支吻合。在鼻背、眉间区域穿刺可能刺入内眦动脉、滑车上动脉、眶上动脉的分支血管内(图4)。图5显示，填充物进入上述血管后可经吻合动脉分支进入眼动脉，而一旦注射完毕，压力骤减，使得填充物阻塞与眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉及其分支内，引起相应的临床症状。
3讨论
近年来随着面部美容注射广泛开展，不断有严重并发症的报道，而最严重的并发症为视力严重受损甚至无光感。这种并发症最终临床诊断均为视网膜中央动脉阻塞或眼动脉阻塞。视网膜中央动脉为终末动脉，其阻塞引起视网膜急性缺血、视力严重下降，是致盲的急症之一。视网膜对缺血非常敏感，有研究用动物进行实验，证实视网膜能耐受缺血90～min，也有报告证实缺血30min视网膜即坏死，因此必须争分夺秒进行抢救。头面部局部注射造成视网膜中央动脉阻塞，原因可能为头皮和面部血管有较多吻合支，头面部静脉无静脉瓣，药物栓子一旦通过皮下血管进入，可随血流进入视网膜血管，引起血管栓塞也可能由于注射时推注药液过快，产生剧烈刺激，加之患者紧张，造成视网膜中央动脉痉挛进而导致阻塞。眼动脉阻塞是以急性视力丧失为首要症状，常无光感，视网膜严重水肿，部分患者常有眼球、眼眶疼痛及同侧偏头痛，这种头痛多是由于缺血引起，而非眼压升高所致。眼肌的血液是由眼动脉的肌支供给，故眼动脉阻塞后可出现眼球运动的受限及上睑下垂等症状。以往认为眼动脉阻塞的主要发病机制有以下几种:①血管栓塞，如胆固醇栓子、血小板纤维蛋白栓子、钙化栓子等;②血管痉挛;③血管壁的改变及血栓形成;④血管外部压迫。通常造成眼动脉血管阻塞的原因包括:填充剂误注入血管腔内;填充剂量过大导致局部组织水肿，压迫附近血管;针头刺破血管壁，启动内源性凝血途径;局部出血、血肿，压迫附近组织，影响血运。一旦填充剂进入面部动脉内，可能流入眼部或颈动脉，导致视网膜动脉栓塞或脑栓塞，产生中风和失明。有报道显示，透明质酸注射后严重并发症发生率为0.06%。本文中3例患者出现了角膜后沉着物、前房丁道尔氏征(+)等表现，是由于眼内供血减少而产生类似感染、毒素等炎症反应。
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