杨柳教授葡萄膜炎临床常见错误
编者按
眼科临床工作中，葡萄膜炎是种类繁多且表现复杂多样的一类疾病，其诊治过程往往误区频现、令人困惑。第三期葡萄膜炎在线大师班医院的杨柳教授做客演播厅，讲解葡萄膜炎临床常见错误。相信杨柳教授的总结归纳，将有助于您避免一些潜在误区，更及时有效地控制葡萄膜炎病情，维护患者的光明。
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常见错误一：对表现注意不足
杨柳教授以病例为引：43岁外企女白领，反复发作前葡萄膜炎10余年，前房炎症明显，瞳孔全周粘连，虹膜新生血管，晶状体混浊明显，眼底不入。仔细观察发现存在皮肤色淡、毛发变白，最终确诊为小柳原田病（VKH）（图1）。
图1.VKH导致前节炎症和皮肤毛发脱色素
杨柳教授指出，临床中在接诊葡萄膜炎患者时常常存在病史采集不够、对全身表现注意不足的现象，同时还可能忽略了炎症部位、发病情况、病程、感染迹象等重要信息。对以上表现注意不足就可能导致临床中的误诊、漏诊，影响疾病预后。因此，我们应该多注意患者病史的询问，同时临床检查要充分，尽量避免该类错误。
常见错误二：实验室检查不恰当
实验室检查不恰当包括检查过少或过杂，过少可能得不到确切的病因，过杂则可能导致假象或一些不相关的发现，个性化的实验室检查是减少该类错误的方法。
杨教授分享了相关病例：35岁男性，急性起病、眼红眼痛伴前房积脓（图2），此时应考虑感染性眼内炎、白塞病或强直性脊柱炎的可能。询问病史患者无外伤手术史、无溃疡史，但是有腰痛史，强直性脊柱炎可能性大。针对性的行HLA-B27及骶髂关节片检查，即确诊为强直性脊柱炎伴发的前葡萄膜炎。
图2.前葡萄膜炎伴前房积脓
常见错误三：治疗错误
杨柳教授指出，临床中葡萄膜炎的治疗中存在很多不规范甚至错误的方面，包括睫状肌麻痹剂使用不当、糖皮质激素减量过快、全身治疗过迟、药物用量过低等等。
葡萄膜炎中应用睫状肌麻痹剂的主要作用包括散瞳防止瞳孔后粘，解除睫状肌痉挛，止痛以及减少渗出。杨柳教授强调活动性散瞳至关重要，避免长期单一使用长效散瞳剂，建议联合应用短效散瞳剂，从而避免瞳孔散大状态下的后粘连。
糖皮质激素的应用中，一定要除外感染和肿瘤导致的伪装综合征。局部应用激素建议使用渗透性高、抗炎效力强、起效快、副作用小的药物。如果局部治疗无反应或反复复发时可考虑全身应用激素治疗。全身应用激素时，应早期规范用药，应晨起顿服，用药不超过10天可突然停药，如果治疗时间长于10天则需逐渐减量（图3）。
图3.慢性眼内炎的糖皮质激素应用指南
常见错误四：并发症处理失败或不正确
葡萄膜炎并发症很多，而并发症的处理也往往非常棘手，其中继发青光眼的处理以及炎症状态下手术导致的第四类错误也十分常见。炎症本身和应用糖皮质激素都可能导致眼压升高，需要我们密切观察患者，仔细判断并积极应对，而不是一概将其归因为激素性青光眼，盲目停用激素。
炎症状态下进行白内障手术将可能导致术后炎症反应重并迁延不愈、瞳孔后粘或人工晶状体夹持等严重问题。杨柳教授分享了一个病例：60岁女性在白内障术后4.5月，视力下降4月，一直用药无好转。患者有葡萄膜炎病史20年，并且在术前15天时有葡萄膜炎发作。双眼角膜点染并伴有前房浮游物++（图4）。考虑为炎症情况下贸然手术导致的持续炎症反应及药物毒性角膜炎，予以停药并加用全身和局部激素等治疗，2月后眼部炎症才得以控制（图5）。
图4.双眼角膜点染伴前节炎症
图5.炎症得以控制
常见错误五：对可用的资源使用不足
杨柳教授提醒到，眼科医师在诊治葡萄膜炎的过程中要综合应用资源，医院的眼科医师，要加强同风湿免疫科、儿科等科室的合作，利用团队的力量实现葡萄膜炎的全面协同诊治。
杨柳教授分享了一个多科室联合诊治的病例：48岁女性，间断发热1年，视力模糊6月，外院按虹睫炎治疗一直未好转。经检查发现角膜后羊脂状KP、虹膜结节（图6）、前房浮游物++、玻璃体混浊及视乳头充血水肿、视网膜渗出斑（图7）。眼科初步诊断为肉芽肿性全葡萄膜炎，相关检查发现血ACE升高，胸片可见散在结节病灶及肺门淋巴结增大，转入呼吸科，行肺泡灌洗液和透支气管壁活检，最终确诊为结节病。最后，该患者经局部联合全身糖皮质激素治疗，炎症才最终得以控制。
图6.角膜后羊脂状KP和虹膜结节
图7.双眼视乳头水肿和视网膜渗出斑
总结
葡萄膜炎的诊断和治疗需要全面细致的观察和思维，实验室检查需具有针对性，治疗中糖皮质激素的局部和全身应用要得当，并发症的处理要准确，手术时机的选择也很重要。而诊治过程中应充分利用相关科室的优势，可以帮助实现更准确的诊断和更有效的治疗。
答疑解惑
1
哪些情况要全身应用激素？
杨柳教授：原则上前葡萄膜炎首选局部治疗（包括激素和非甾体类眼药、活动性散瞳以及热敷等），也有少部分患者需要全身用药。全葡萄膜炎、后葡萄膜炎或中间葡萄膜炎仅局部用药效果差，建议选择全身用药。激素的用量不能一概而论，例如VKH应尽量早并足量应用激素，其他一些疾病要综合考虑全身和眼部情况来确定用量。无论如何，应用激素前首先要除外感染和肿瘤！
2
1%泼尼松龙是否为葡萄膜炎最合适用药？
杨柳教授：在局部用药中，1%泼尼松龙穿透性好、起效快、效率高、升眼压风险相对不高，可作为首选。但仍要 关于激素对致盲率的影响，还是跟原发病有关。有些葡萄膜炎单用激素即可控制；有些则需要加免疫抑制剂或生物制剂，单用激素则炎症难以控制。因此，只要炎症能得以控制，视功能的损害就可能减轻，致盲率就可能降低。
5
孕妇人群中葡萄膜炎如何治疗？
杨柳教授：孕期不论是局部还是全身用药，或者用何种药，都是有所顾虑的，都可能对胎儿有潜在风险，并且患者及家属也难以接受。因此，重在预防，建议炎症完全控制停药阶段再考虑妊娠。孕期如果葡萄膜炎发作尽量选择物理疗法如热敷或散瞳。
6
葡萄膜炎行玻璃体切除的适应证如何选择，有什么并发症？
杨柳教授：葡萄膜炎行玻切手术大多是为了获取标本行肿瘤学检查，或者考虑感染性眼内炎时用以清除玻璃体培养基，并行细菌或真菌等微生物培养。一般葡萄膜炎的治疗不推荐行玻切术。葡萄膜炎患者中玻切手术的并发症和一般玻切术无特殊差异，包括并发性白内障、低眼压、脉络膜上腔出血、继发增殖等，一些终末期葡萄膜炎行玻切术可能加速眼球萎缩。
7
葡萄膜炎在炎症控制多久后可考虑白内障手术，术前应如何控制炎症？
杨柳教授：国际葡萄膜炎协会和美国葡萄膜炎协会均明确规定，葡萄膜炎必须在炎症控制（停药或局部用药减至最少量）3月以上方可考虑白内障手术，和国内的共识一致。围手术期抗炎可以术前3天局部应用激素或非甾体类眼药，对于手术持续时间长或者术中眼内组织扰动大者可以术后予30mg强的松口服3天，术后局部抗炎用药相比一般白内障也要加强。
8
葡萄膜炎患者行白内障手术是否II期植入IOL更好，植入时机如何选择？
杨柳教授：80年代至90年代初确实有观点认为这类患者应II期植入IOL。但随着IOL材料的进步，IOL眼内的生物相容性更好，引起的炎症反应也极轻，现代手术中一般I期植入IOL。
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（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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