头条混合型青光眼合并成熟期白内障
本文作者为青岛大学医学医院眼科刘少义闫桂刚高磊马路生李元彬，本文已发表在《眼科学大查房》年第5期。
摘要
急性发作期青光眼是眼科常见急症，高眼压持续时间过长可造成眼内组织特别是视神经不可逆的损害。除眼压检查外，借助房角镜观察房角结构、裂隙灯检查和超声生物显微镜检查在青光眼诊断和治疗中具有重要价值。急性发作期青光眼的治疗关键为快速降低眼压，除积极药物治疗外，还可采取如前房穿刺、YAG激光虹膜周切和玻璃体腔穿刺等有创治疗。对于有急性高眼压发作、经历过青光眼滤过手术且角膜内皮濒临失代偿的成熟期白内障患者而言，超声乳化白内障吸除术虽可以解决白内障问题，但无疑会进一步造成角膜内皮损失，而采取经睫状体平坦部的晶状体切割无疑开拓了对该类患者进行白内障治疗的新途径。
1.病例摘要
患者男，61岁，因“左眼球胀痛、视物模糊2d”医院治疗不佳转入我院，以“左眼急性闭角型青光眼”收入院。患者母亲有青光眼病史。
查体：全身体检无异常。左眼视力：眼前手动；结膜充血，角膜雾状水肿，前房轴深极浅，周边前房约1/5角膜厚度，瞳孔欠圆，直径约6mm，直接、间接对光反射迟钝，晶状体皮质呈均匀白色混浊，眼底看不清。右眼视力1.0，前房轴深略浅，周边前房约1/3角膜厚度，余未见明显异常。非接触式眼压计测眼压：右眼13.6mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼超过60mmHg。房角镜检查示：右眼窄Ⅱ，左眼因角膜水肿无法检查。超声生物显微镜（UBM）检查示：左眼前房浅，晶体虹膜隔前移，周边房角关闭，睫状体前移、前旋。眼B超示：双眼除玻璃体点状混浊外，未见明显异常。
诊断：左眼急性闭角型青光眼，老年性白内障（右眼初发期、左眼成熟期）。予毛果芸香碱、噻吗洛尔、布林佐胺滴眼液局部滴眼，口服醋甲唑胺，静脉滴注20%甘露醇mL。入院后第2天，眼压无明显改善，角膜水肿同前。
2.病例分析
2.1第一次治疗
2.1.1临床讨论
高磊医师：急性发作期青光眼是眼科常见急症，有报告称，眼压超过50mmHg，持续5d即可对眼内组织特别是视神经造成不可逆的损害。本例患者的眼压已持续4d高达60mmHg，在短时间内采取及时、有效的措施降低眼压，挽救和保护视功能，是现阶段治疗的重点[1]。
刘少义医师：除眼压检查外，借助房角镜观察房角结构在青光眼诊断和治疗中具有重要价值。本例患者左眼角膜水肿明显，无法进行房角镜检查；但根据患者右眼房角所见，并排除患眼既往外伤与其他眼部疾病，右眼房角检查仍对判断左眼房角形态具有重要的参考和借鉴作用。此外，利用裂隙灯窄光带60°侧照在颞侧角膜缘，借助裂隙光带可判断从虹膜表面到角膜内皮面的距离，并以相应部位的角膜厚度作为参照，房角小于1/3角膜厚度被认为符合窄房角[2]。
马路生医师：不同于以光学作为基础的房角镜检查，UBM利用高频超声作为检测能源，穿透透明及非透明组织，进行眼前段探查，具有无创伤性、准确度高的特点，近年来在青光眼的诊断、发病机制研究甚至筛查中发挥越来越大的作用。
闫桂刚医师：依据患者的检查结果，考虑患者有青光眼家族史，且为首次发作，符合闭角型青光眼急性发作期的所有特征。但本例患者同时伴成熟期白内障，晶状体及虹膜前移为本次青光眼急性发作的重要原因，目前的关键在于如何降低过高的眼压。除积极药物治疗外，对于类似患者，还可采取如前房穿刺、钇铝石榴石（YAG）激光虹膜周切和玻璃体腔穿刺等有创治疗；也可在高眼压下行急症滤过手术，但更容易产生如脉络膜渗漏、出血或滤过泡瘢痕化等潜在并发症。
作为临床上控制青光眼持续性高眼压的一种方法，前房穿刺具有快速、简便、有效的优点，可重复使用。但在实际操作过程中，应注意一次放液不宜过多、过快，以免因眼压骤降造成脉络膜脱离及眼内爆发性出血等并发症，术中有损伤虹膜及晶状体的可能。
YAG激光虹膜周切可快速解除瞳孔阻滞，沟通前后房，迅速降低眼压。已有文献报告，传统虹膜周切术与激光虹膜周切术在控制眼压的有效率方面无显著统计学差异[3]。激光虹膜周切术目前已被认为是一种安全、有效的治疗方法，可作为治疗急性房角关闭的选择[4]。
玻璃体腔穿刺可减小玻璃体的体积，解除睫状环阻滞，缓解晶状体及虹膜前移。但应注意进针深度及位置，避免损伤晶状体及视网膜。
高磊医师：本例患者虽具有闭角型青光眼的所有特征，但晶状体明显混浊、膨胀（晶状体源性青光眼）为本次急性发作的更为重要的因素，因此更倾向于混合型青光眼的诊断。混合型青光眼指具备2种或2种以上青光眼类型并存的青光眼。
本例患者的整个前房极度狭窄，虹膜、晶状体前移，眼压持续不降，已具有恶性青光眼的特征，因此在药物治疗上应避免使用毛果云香碱等缩瞳剂，可试用硫酸阿托品眼膏。同样，对患者进行裂隙灯下前房穿刺具有相当的风险，表现为：①操作困难；②极有可能导致晶状体损伤，一旦发生损伤，晶状体物质进入前房会导致眼内无菌炎症加剧及眼压进一步升高；③更令人担心的是，一旦释放少许房水，有可能会进一步加剧前房与整个后房及玻璃体腔的压力差，导致前房进一步变浅，甚至完全消失。
对于本例患者，玻璃体腔穿刺是缓解高眼压的备选方式，但仍需按照内眼手术来对待；现阶段更为可取的为试行YAG激光虹膜周切术；从根治的角度出发，摘除已经严重混浊且膨胀的晶状体为根本，但仍需尽可能在眼部相对安静的环境下进行眼内手术。
2.1.2治疗
患者于入院后第2天在表面麻醉下行左眼YAG激光虹膜周切术，术后继续予局部糖皮质激素及非甾体类药物点眼。激光治疗后次日，患者眼部胀痛消失，眼压降至23mmHg，但角膜仍有水肿，周边前房约1/3角膜厚度；8d后左眼角膜基本恢复透明，非接触式角膜内皮镜检查示，颞侧周边角膜内皮细胞数目为个/mm2，中央区因角膜透明度的原因仍无法测量。
2.2第二次治疗
2.2.1临床讨论
高磊医师：患者眼压在药物治疗下维持相对正常水平，针对下一步治疗再次进行讨论。
刘少义医师：患者右眼角膜内皮细胞为个/mm2，左眼部分象限角膜内皮细胞为个/mm2，再次证明急性高眼压可对角膜内皮造成损害[5,6]。
单纯从白内障的角度出发，本例患者已具有手术指征，超声乳化白内障吸除术为现阶段最佳治疗手段。但本例患者的角膜内皮细胞数目太少，若对其行超声乳化白内障吸除术，对不可再生的角膜内皮，无疑为“雪上加霜”，导致角膜内皮细胞进一步损失[7,8]。损伤机制包括角膜内皮热灼伤、灌注液、超声震荡、眼内器械、晶状体碎片以及超声乳化乳滴对角膜内皮的弹射伤等。
角膜内皮细胞由单层六边形扁平细胞镶嵌而成，细胞不能再生，衰老及死亡的细胞由邻近的内皮细胞通过增大、扩展和移行来修复。角膜内皮细胞对维持角膜的屈光透明性非常重要，角膜内皮细胞数目降低到一定程度，不能维持正常角膜生理功能时，会发生角膜内皮失代偿，这是任何手术医师都不希望发生的。
李元彬医师：（此处内容略，具体请见全文）
高磊医师：（此处内容略，具体请见全文）
闫桂刚医师：对于本例患者，后路晶状体切割为一个不错的选择；对于眼后段医师，不存在技术上的问题，保留晶状体前囊膜，根据术中所见，最好一期植入后房型人工晶状体。暂时不必同时行青光眼联合手术，理由为：①本例患者的瞳孔已经麻痹性散大约7mm，实施青光眼滤过手术困难；②增加手术步骤，会增加角膜内皮损伤；③鉴于正常玻璃体组织已经被眼内填充液替代，青光眼术后更容易发生并发症，如浅前房、低眼压及脉络膜脱离等。建议术中植入人工晶状体之前，充分利用黏弹剂对房角进行分离。
马路生医师：患者瞳孔麻痹性散大约7mm，在选择人工晶状体时，应考虑人工晶状体的光学直径对患者视觉质量的影响。从目前所掌握的资料来看，人工晶状体CZ70BD是唯一的光学直径为7mm的人工晶状体，但鉴于其材质以及非折叠的特点，术中需要较大的角膜缘切口方能植入，可能会相应地增加对角膜内皮的损伤。建议选择可折叠的光学直径大的人工晶状体，防止术后出现眩光；一旦患者术后出现因瞳孔过大导致的视觉干扰现象，仍可择期对其进行手术干预，如瞳孔成形。术中尽可能保留完整的晶状体前囊膜，以前囊膜作为后支撑将人工晶状体植入睫状沟内，但也应该作好睫状沟缝线固定的应急预案，因为本例患者术前前房极浅，不完全排除晶状体悬韧带异常的可能。
2.2.2治疗
患者于14d后在局部麻醉下行左眼晶状体切割+玻璃体切割+人工晶状体植入+房角分离术，手术过程顺利（见图）。
2.3治疗后随访
术后3个月随访，患者左眼裸眼视力0.25，矫正视力0.8，除轻度畏光外，无其他自述不适；前房深度可，瞳孔散大同前，人工晶状体位置正，前囊膜完整，未见明显混浊，眼底正常；眼压：右眼12.3mmHg，左眼14.1mmHg。角膜内皮细胞计数个/mm2，嘱患者继续定期进行随访。
