年龄相关性黄斑变性医案四例
第期
年龄相关性黄斑变性，亦称老年黄斑变性，类似中医的＂视瞻昏渺＂，是一种随年龄增加而发病率上升，并导致患者的中心视力下降甚至视力丧失的常见眼病，发病年龄多在50岁以上，无性别差异，常双眼同时或先后发病，是导致老龄人低视力和盲目的首要原因。随着人类寿命的延长和医疗诊断水平的提高，本病的发病率趋向逐年增长。根据病变部位视网膜下是否存在脉络膜新生血管而分为干性型和湿性型两类，临床以干性型发病率居多。《证治准绳?杂病?七窍门》认为本病“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者。”临床上多见于饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，浊气上泛；或素体阴虚，或劳思竭虑，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤目络，视物昏朦。或情志内伤，肝失疏泄，肝气犯脾，脾失健运，气机阻滞，血行不畅为瘀，津液凝聚成痰，痰瘀互结，遮蔽神光则视物不清；或年老体弱，肝肾两虚，精血不足，目失濡养，以致神光黯淡。
滋阴降火法治年龄相关性黄斑变性/阴虚火旺证案
汤某某，男，66岁，湖南省沅江市泗湖山镇净下洲村，农民。于年3月8日初诊。
主诉：右眼视物模糊，变形10日。
病史：患者于2月29日突然发现右眼视物模糊，视直如曲。现右眼视物模糊，眼前少量黑影，视物变形，口干咽燥，有时头晕，嗜烟酒。高血压病史十余年，未系统用药及检测血压。
检查：远视力：右眼0.15，左眼0.6。双眼外观正常。双眼晶状体皮质混浊，右眼玻璃体稍混浊，视盘大小颜色正常，A:V=1:2，动静脉轻度交叉征，右眼黄斑部有黄白色渗出及新出血病灶。Amsler方格表检查：右眼中央视野缺损，变形。血压/mmHg。眼底彩照：可见黄斑区约1PD大小黄白色微隆起病灶，周围绕以视网膜下出血，其下可见大片神经上皮浅脱离区伴黄白色渗出。眼底血管荧光造影：右眼早期黄斑拱一半环及周围可见1PD大小边界清楚的脉络膜新生血管网性强荧光，周围绕以视网膜下出血遮蔽荧光；中期可见脉络膜新生血管荧光渗漏，晚期可见片状强荧光。光学相干断层扫描成像：黄斑中心凹视网膜色素上皮／脉络膜光带增宽断裂，反射增高，脉络膜新生血管形成，视网膜囊样水肿。血压/90mmHg。舌质红，苔黄，脉弦。
诊断：年龄相关性黄斑变性－湿性（右眼）
辨证：阴虚火旺证。
治法：滋阴降火 。
方剂：犀角地黄汤（《备急千金要方》）加减。
处方：水牛角20g（先煎），生地黄30g，白芍10g，麦冬10g，玄参15g，牡丹皮10g，白术10g，知母10g，黄柏10g，钩藤10g（后下），天麻10g，三七粉3g（冲服）。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：①按时服用降血压药（硝苯地平缓释片，10mg，口服，每日2次，每日测血压两次）。②饮食宜清淡，禁辛辣炙煿之品。
二诊（年3月15日）：视物较前清晰，但视物变形明显，查黄斑部水肿较甚，原方加泽兰10g，益母草10g。7剂。另球周注射曲安奈德减轻黄斑部水肿。
三诊～七诊（年3月22日～年4月18日）：共服药28剂，眼前黑影减少，视物变形减轻，视物较前清晰，口干咽燥，头晕渐愈。查视力：右眼0.25，左眼0.6。右眼黄斑出血、水肿明显减轻。血压/85mmHg。
按：年老体衰，肝肾阴虚，虚火上炎，灼伤眼络，则黄斑部有黄白色渗出及新出血病灶。犀角地黄汤加减方中水牛角凉血清心而解毒，使火平热降，毒解血宁；配生地黄、知母、黄柏、玄参、麦冬凉血止血，养阴清热；白术益气健脾；三七、牡丹皮、白芍凉血散瘀；钩藤、天麻平肝熄风，以治头晕。
化瘀止血法治年龄相关性黄斑变性/络伤出血证案
王某，女，66岁，湖南省长沙市第11中学，退休教师。于年3月2日初诊。
主诉：右眼视力突然下降1日。
病史：患者昨日因家事劳累后突然右眼视物不见，视物变形。素有原发性高血压病，口干咽燥，失眠多梦。
检查：视力：右眼0.1，左眼0.5。双眼外观正常，0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体皮质混浊，右眼玻璃体稍混浊，视盘大小颜色正常，A:V=1:2，动静脉轻度交叉征，右眼黄斑部大片新鲜出血病灶，水肿。血压/mmHg。光学相干断层扫描成像：黄斑囊样水肿，黄斑区网膜下片状高反射信号，色素上皮脱离。舌质红，苔少，脉细数。
诊断：年龄相关性黄斑变性－湿性（右眼）
辨证：络伤出血证。
治法：化瘀止血。
方剂：止血化瘀汤（张健经验方）。
处方：生地黄15g，白茅根15g，生侧柏叶15g，生荷叶15g，藕节15g，生蒲黄15g（包煎），女贞子15g，墨旱莲15g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免太阳直射。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。
二诊～八诊（年3月9日～年4月20日）：先后加火麻仁15g，润肠通便；加三七粉3g（冲服），桃仁10g，红花5g，以活血化瘀。共服药42剂。检查：视力：右眼0.3，左眼0.5；双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：右眼黄斑部片状出血部分吸收。血压/80mmHg。
按：肾阴亏虚，虚火上炎，灼伤脉络，血不循经，溢于络外；口干咽燥，失眠多梦，舌质红，苔少，脉细数均为肝肾阴虚之候。止血化瘀汤方中生地黄清热凉血，养阴生津；白茅根、生侧柏叶凉血止血；生荷叶、藕节、生蒲黄清热凉血，兼以活血化瘀，使止血而不留瘀；女贞子、墨旱莲合成二至丸，具有补益肝肾，滋阴止血之效。诸药合之，既可止血又可化瘀，止血而不留瘀，切中病机，无不获效。
利湿清热法治年龄相关性黄斑变性/湿热蕴结证案
刘某某，女，61岁。湖南省长沙市暮云镇高云村，农民。于年3月12日初诊。
主诉：左眼视力突然下降1周。
病史：患者一周前左眼突然视物不见，在私人诊所简单用药后无效，今日来我院门诊。现左眼视物不见，伴头重头晕，口干口苦，困倦乏力。
检查：视力：右眼0.8，左眼0.1。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体皮质混浊，左眼玻璃体稍混浊，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，左眼黄斑部小片新鲜出血病灶，波及黄斑中心。光学相干断层扫描成像：黄斑中心附近色素上皮／玻璃膜隆起，色素上皮脱离，色素上皮／玻璃膜与脉络膜之间有中反射反向散射。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。
诊断：年龄相关性黄斑变性－湿性（左眼）。
辨证：湿热蕴结证。
治法：利湿清热。
方剂：三仁汤（《温病条辨》）合猪苓散（《银海精微》）加减。
处方：杏仁10g，厚朴10g，通草5g，滑石10g（包煎），竹叶10g，薏苡仁10g，半夏10g，猪苓10g，泽泻10g，车前子10g（包煎），栀子10g，柴胡10g。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免太阳直射。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。
二诊～八诊（年3月19日～年5月2日）原方加三七粉3g（冲服），以活血化瘀；六诊时原方加牡蛎10g，夏枯草10g以软坚散结，球周注射曲安奈德减轻黄斑水肿。共服药42剂。检查：视力：右眼0.8，左眼0.2。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体皮质混浊，左眼玻璃体稍混浊，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，左眼黄斑部新鲜出血病灶明显减小，无明显黄斑水肿。
按：饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，湿浊上泛，而致视物不见。全身症状及脉象表现均为湿热内蕴之征。治宜利湿清热。三仁汤合猪苓散加减方中杏仁开宣上焦，宣肺利气以化湿；半夏、厚朴苦温燥湿，厚朴助杏仁宣畅气机；通草、滑石、竹叶、薏苡仁、猪苓、泽泻、车前子、栀子清利湿热；柴胡疏肝理气，条达气机。纵观全方，配伍得当，开通上焦，宣畅中焦，清利下焦，条达气机，目自能别黑白，审长短。
益气补血法治年龄相关性黄斑变性/气血亏虚证案
赵某某，男，66岁。湖南省长沙市卷烟厂，退休工人。于年3月22日初诊。
主诉：左眼视物变形，视力下降3个月。
病史：左眼于年12月下旬开始视物模糊，视物变形，眼前有固定黑影，湘雅附二院行荧光素眼底血管造影提示新生血管渗漏，诊断为“左眼老年性黄斑变性（湿性）”。建议玻璃体腔注射雷珠单抗，但患者因为其价格昂贵，未能接受。现左眼视物模糊，眼前固定黑影，视物变形。伴有神疲乏力，食纳不佳，口眼干涩，有时头晕目眩，心悸失眠。
检查：视力：右眼0.8，左眼0.1。双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体皮质混浊，左眼玻璃体稍混浊，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，左眼黄斑部水肿有出血病灶。Amsler方格表检查：左眼中心视野缺损。光学相干断层扫描成像：黄斑中心见团状高反射信号，色素上皮隆起，连续性破坏，脉络膜新生血管形成，周围视网膜水肿积液，附近神经皮脱离。舌质淡红，苔薄白，脉缓。
诊断：年龄相关性黄斑变性－湿性（左眼）。
辨证：气血亏虚证。
治法：益气补血。
方剂：归脾汤（《重订严氏济生方》）加减。
处方：黄芪30g，党参20g，当归10g，白术10g，茯神10g，蜜远志6g，酸枣仁10g，阿胶10g（烊化），大枣10g，龙眼肉10g，山药10g，广木香5g，砂仁3g（后下），炙甘草3g，三七粉2g（冲服）。7剂。
服法：水煎，每日1剂，分2次温服。
医嘱：①平时应注意保持心情愉快，避免太阳直射。②饮食宜清淡，忌肥甘油腻之品及烟酒刺激之物。
二诊～十一诊（年3月29日～6月2日）：原方加桃仁10g，茺蔚子10g，赤芍10g，牛膝10g，以活血化瘀。共服药63剂后。视力：右眼0.8，左眼0.25；双眼外观正常。0.5%托吡卡胺滴眼剂散瞳查眼底：双眼晶状体皮质混浊，左眼玻璃体稍混浊，视盘大小颜色正常，A:V=2:3，左眼黄斑部可见黄白色渗出，无明显黄斑水肿。
按：《证治准绳·杂病·七窍门》认为本病“有神劳、有血少、有元气弱、有元精亏而昏渺者。”患者劳瞻竭视，思虑过度，脾气虚弱，血失统摄，目中血络受损而致黄斑部出血。治宜养心健脾，益气摄血。归脾汤加减方中党参、黄芪、白术、炙甘草、山药、大枣甘温补脾益气；当归、阿胶补血养心；茯神、酸枣仁、龙眼肉甘平养心安神；远志交通心肾而定志宁心；砂仁、木香理气醒脾；三七止血活血，化瘀生新，散血明目。
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