临床工作笔记01少见的玻璃体积血原因
每一个病例都是我们向上的阶梯。此为本人在临床工作中的笔记，定有诸多不足之处，欢迎大家发表自己的看法和意见，多多批评指正。
52岁，男性，左眼突发视物遮挡3天。3天前曾饮白酒约g后摔倒，未昏迷。发现高血压病3年，口服降血压药物治疗。
视力右眼1.5，左眼CF；眼压右眼17.3，左眼15.7mmHg。右眼未见明显异常。左眼前段未见明显特殊，玻璃体腔血性混浊，窥不入。
右眼视网膜未见明显异常。
左眼玻璃体腔血性混浊，眼底窥不清。
超声检查不能确定是否有视网膜脱离。
术前考虑玻璃体积血原因可能有这么几种可能：
外伤碰撞，可能视网膜裂孔，伴或不伴视网膜脱离；
高血压相关疾病，如BRVO；
其它原因。
不管什么原因，只有上了手术台才能一探究竟了。
手术中将玻璃体积血切除后，发现既非外伤也非BRVO，而是另一番景象：
讨论：
根据手术中看到的视网膜的情况，导致玻璃体积血最可能的病因是什么？
这种视网膜情况需要行激光光凝治疗吗？
术后需进一步做哪些检查明确诊断？
这几天收到很多老师的留言，收获良多。李云鹏主任提出针对外伤的患者，应在术前做一个头颅CT，排除蛛网膜下腔玻璃体积血综合征。这个没有考虑到。许多老师提到手术时机是否偏早。在此病例中，如果没有外伤史，我可能会予以观察一段时间，看积血能否吸收后再行相应处置。既往的经验以及一些教训，如在外院口服血栓通数周后发生严重PVR的病例，以及早做手术术中发现视网膜只有裂孔还尚未脱离，空气填充足矣等病例。这促使我选择了手术治疗，一探究竟。
在手术中，此种视网膜多处斑点状出血，静脉血管粗，动脉血管细，但不迂曲，无渗出等，这不同于常见的任何一种眼底出血性疾病，如视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变等。单眼患病让我想起了眼缺血综合征（ocularischemicsyndrome，OIS）。此种情况大多为颈动脉内的斑块引起管腔狭窄进而导致同侧眼的供血不足。此种病可有视网膜新生血管形成，手术中予以视网膜激光治疗。当然术后在造影指导下行激光治疗更加准确。
此为Yannuzzi的RetinalAtlas里的眼缺血综合征的眼底图。
术后拍摄的眼底照片。
OCT可见视网膜出血的层次多在内界膜下。
术后第一天，玻璃体腔基本透明，少量血细胞漂浮，左眼视力0.4，眼压正常。为了进一步查明原因，我在术后第一天既安排了FFA和ICGA检查，结果显示臂-视网膜循环时间为28秒。
FFA
ICGA
进一步检查安排了外院的颈动脉彩超检查。结果显示双侧颈总动脉管径正常，管壁内中膜增厚，左侧分叉处后壁见一大小约10.1*1.8mm等回声斑块。
据文献报道，此病5年病死率高达40%，挺可怕。这次意外的经历让患者警觉起来，向其交代了相关事情、观察几日等大雪过后，让患者回家进一步进行相关检查治疗。
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杨嘉嵩
