经典病例硅油取出手术后迟发性脉络膜上
例1
患者女，51岁。因右眼玻璃体切割硅油填充手术后3个月拟行硅油取出手术于年2月11日入院。既往右眼高度近视，眼轴28.2mm。
入院检查：全身一般情况正常。血压／70mmHg(1mmHg一0.kPa)。实验室血常规、血凝全套检查正常。右眼视力数指／20cm，矫正视力一1.25／一1.00×80=0.05；左眼视力0.6。右眼眼压18mmHg，左眼眼压15mmHg。双眼外眼正常；瞳孔直径约3mm，对光反射正常；晶状体透明。右眼玻璃体硅油填充，硅油乳化，眼底呈豹纹状；视盘边界清楚，颜色红，杯盘比(C／D)为0.3；黄斑中心凹反光消失，视网膜平伏。左眼玻璃体混浊，视盘边界清楚，颜色红，C／D为0.3；黄斑中心凹反光正常，视网膜平伏。眼部A／B型超声检查显示，右眼眼轴38.2mm，左眼眼轴23.4mm；双眼眼球后壁未见明显视网膜脱离光带。
诊断：右眼硅油填充眼，高度近视。于年2月13日在球后麻醉下行25G右眼硅油取出联合C3F8气体填充手术。
手术完毕时眼底检查正常。手术后2h，患者自述剧烈咳嗽之后右眼略感疼痛，轻微异物感，未做特殊处理。手术后第1天，右眼视力手动／40cm，眼压15mmHg，眼睑肿胀，结膜充血，角膜透明，前房少量积血，瞳孔药物性散大，玻璃体腔血性混浊，眼底窥不清。考虑眼底出血，具体部位暂不明确。给予静脉滴注5％葡萄糖注射液ml、酚磺乙胺注射液2g、氨甲苯酸注射液0.2g及维生素C注射液2g止血合剂治疗，糖皮质激素类滴眼液点眼，并嘱侧卧位休息。手术后第2天，右眼视力手动／眼前，眼压12.5mmHg，眼睑肿胀，结膜充血，角膜透明，前房积血减轻，玻璃体血性混浊，眼底窥不清。眼部A／B型超声检查显示，右眼脉络膜上腔出血，以上方为主(图1)。继续原方案治疗。手术后7d，右眼视力手动／20cm，眼压14mmHg，结膜充血，角膜透明，前房积血明显减轻，玻璃体血性混浊较前减轻。眼部A／B型超声检查结果无变化。停用全身止血药物，继续局部糖皮质激素类滴眼液点眼。手术后21d，眼底检查可见脉络膜上腔出血部分吸收，仅鼻侧局限性棕黑色隆起，视网膜平伏(图2)。手术后40d，右眼矫正视力0.01，眼底和眼部A／B型超声检查均显示脉络膜上腔出血完全吸收，视网膜平伏(图3，4)。
例2
患者男，48岁。因左眼玻璃体切割硅油填充手术后半年准备行硅油取出手术于年5月3日入院。既往双眼高度近视，左眼眼轴32.4mm；右眼曾因外伤性玻璃体积血接受过玻璃体手术。
入院检查：全身一般情况正常。血压／77mmHg。实验室血常规、血凝全套检查正常。右眼视力手动／眼前，矫正不能提高；左眼视力0.02，矫正视力-17.00=0.1。右眼眼压17mmHg，左眼眼压19mmHg。双眼外眼正常。右眼结膜充血，角膜带状变性，前房深度正常，瞳孔直径约3mm，对光反射正常，晶状体缺如，玻璃体硅油填充，眼底呈豹纹状，黄斑中心凹反光消失。左眼角膜透明，前房深度正常，瞳孔直径约3mm，对光反射正常，晶状体后囊膜下混浊，玻璃体硅油填充，眼底呈豹纹状；视盘边界清楚，颜色正常，C／D为0.3，黄斑中心凹反光消失，视网膜平伏。眼部A／B型超声检查显示，右眼眼轴45.9mm，左眼眼轴48.5mm。右眼无晶状体眼，硅油眼，卧位时下方眼球壁可见中低回声光带，坐位时眼球壁显示不清；左眼硅油眼，未见明显乳化，眼球后壁未见明显视网膜脱离光带。
诊断：双眼硅油眼及高度近视，左眼白内障，右眼无晶状体眼、角膜带状变性。于年5月6日在球后麻醉下行23G左眼硅油取出、激光光凝联合C3F8气体填充手术。
手术完毕时眼底检查正常。手术后2h，患者自述左眼疼痛，伴恶心不适。血压／77mmHg～／mmHg。左眼敷料血性渗出。左眼视力光感，眼压T+1，眼睑略肿胀，上方结膜下出血，呈暗黑色，角膜轻度水肿，前房少量积血，瞳孔药物性散大，玻璃体腔约气体，眼底可见局限性棕黑色实性隆起。考虑迟发性脉络膜上腔出血。给予口服醋甲唑胺片50mg降眼压及静脉滴注5％葡萄糖注射液ml、酚磺乙胺注射液2g、氨甲苯酸注射液0.2g及维生素C注射液2g止血合剂治疗，并嘱半卧位休息。手术后第1天，患者左眼疼痛减轻；视力光感，眼压Tn，眼睑略肿胀，上方结膜下出血，呈暗黑色，角膜水肿减轻，前房少量积血，瞳孔药物性散大，玻璃体腔约1／4气体，眼底检查同前。继续静脉滴注止血合剂治疗，同时给予局部糖皮质激素类滴眼液点眼。
手术后第2天，左眼视力光感，眼压18mmHg，上方结膜下出血减轻，前房积血吸收，玻璃体腔约1／4气体，眼底局限性棕黑色隆起略减小。眼部A／B型超声检查显示，左眼颞侧周边脉络膜上腔出血(图5)，继续原方案治疗。全身止血合剂5d后停用，继续激素类滴眼液局部点眼。手术后14d，左眼视力0.01，眼压14mmHg，眼睑轻度水肿，轻度结膜下出血，角膜透明，前房无积血，瞳孔药物性散大，玻璃体腔少量气体；眼底可见颚侧局限性棕黑色隆起较前减轻，范围减小(图6)；眼部A／B型超声检查显示，左眼颞侧周边脉络膜上腔积血减轻(图7)。手术后23d，左眼矫正视力0.02，眼压12mmHg；眼底检查及眼部A／B型超声检查均显示脉络膜上腔出血大部分吸收，视网膜平伏。继续药物保守治疗，局部糖皮质激素类滴眼液逐渐减量至停用。手术后2个月，左眼矫正视力0.03，眼压14mmHg；眼底检查及眼部A／B型超声检查均显示脉络膜上腔出血完全吸收，视网膜平伏(图8，9)。
讨论
迟发性脉络膜上腔出血是白内障、青光眼、穿透性角膜移植、玻璃体视网膜手术等内眼手术后较为少见的严重并发症。一般发生于手术后几小时至1周，大多发生在手术后4d以内。硅油取出手术后迟发性脉络膜出血的几率为0.12％～1.90％。引起脉络膜出血的确切机制尚不明确，多数学者认为服内压过低导致睫状后长或后短动脉破裂是主要原因；同时眼压过低，使脉络膜血管渗漏或扩张，从而导致睫状后动脉破裂也是原因之一。脉络膜上腔出血发生的全身危险因素包括高龄或合并动脉硬化、高血压、出血性疾病、糖尿病等全身疾病，局部危险因素包括手术眼合并高度近视、眼内炎症、有近期手术史、无晶状体眼或对侧眼曾发生过脉络膜上腔出血。除此之外，手术中眼压骤降、晶状体后囊膜破裂或患者屏气、咳嗽等均可能是其相关因素。分析本文报道的2例患者发生迟发性脉络膜上腔出血的诱因可能是：(1)全身因素及手术相关因素。例1患者手术后2h有剧烈咳嗽；例2患者右眼无晶状体且有多次手术史，手术后血压不平稳。这些原因均可能增加巩膜上静脉压，从而增加睫状动静脉壁的压力梯度，促使血管破裂，发生出血。(2)高度近视。2例患者手术眼眼轴均≥28mm，巩膜硬度下降，脉络膜血管脆性异常。
当眼底不能窥清时，眼部A／B型超声检查可帮助诊断迟发性脉络膜上腔出血。少量出血时可以药物治疗、观察或使用糖皮质激素及止血药，控制血压、眼压，适当镇静。根据脉络膜上腔出血的位置，保持适当体位，减少活动；定期复查眼部A／B型超声检查，监测出血变化。本文报道的2例患者均给予止血药物治疗，于手术后2个月内出血吸收。视网膜平伏，恢复部分视功能。但仍然值得注意的是，围手术期管理对其预后有重要意义。手术前应尽可能控制血压、缓解焦虑、治疗咳嗽等相关危险因素，可适当使用镇静剂等药物；手术中尽量避免眼内压大幅波动。如果手术后手术眼突然出现剧烈疼痛，应及时检查，尽早发现，合理处理。
作者来源
作者：李娜敏王雨生
单位：西安，医院眼科全军眼科研究所
来源：中华眼底病杂志年5月第31卷第3期
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