玻璃体手术中白内障的处理原则和技巧
自年RobortMachemer首创了闭合式玻璃体切除手术以来，多种眼科复杂、联合疾病可以通过手术治疗为更多患者复明创造了条件。玻璃体切除术是通过眼前段屈光间质，利用光导纤维作为眼内照明来完成眼后段操作。其前提条件是眼前段屈光间质透明，因此对于有晶状体病变的患者要根据晶状体及眼后段病变的程度来决定手术方式。晶状体的去除有利于前部操作，但会影响视功能的恢复。
玻璃体手术中白内障术前评估：重点检查晶状体混浊程度，有无晶状体脱位或半脱位。注意核硬化情况。同时综合眼后段病变情况决定晶状体摘除与否：①轻度的晶状体混浊对手术影响不大，应尽量保留晶状体，特别是在糖尿病或其他有视网膜新生血管形成的患眼中。因为晶状体作为眼内的物理屏障可阻碍玻璃体内的血管生长因子等刺激因素进入前房。一旦去除晶状体，会加速虹膜红变的发生，严重者发生新生血管性青光眼。②合并前部增殖性玻璃体视网膜病变的患者，即使晶状体无明显混浊，为确保手术效果，应摘除晶状体。这是因为一方面术中易损伤晶状体后囊致术后早期晶状体混浊；另一方面晶状体的存在常影响术中对前部PVR的处理，造成病变残留、术后视网膜脱离复发。③合并晶状体全脱位或半脱位，如眼外伤、Marfan综合征等可摘除晶状体。④术前发现有虹膜后粘连或晶状体表面膜形成，如：合并脉络膜脱离或葡萄膜炎的视网膜脱离，可摘除晶状体，同时分离后粘连及前膜，使后段手术可顺利开展。⑤严重的前部巩膜穿孔伤可造成晶状体赤道部—睫状突—玻璃体基底部严重出血、机化，逐渐形成牵引性视网膜脱离，术中可考虑去除晶状体。⑥晶状体混浊较明显，可能影响玻璃体手术操作的应在术中合并晶状体摘除。⑦术中因损伤晶状体变混浊影响后段操作时，应将晶状体摘除。
玻璃体手术一期联合白内障手术的方式应根据眼后段病变的严重程度来决定：①视网膜病变严重，或合并明显前部PVR的患者，手术的目的是治疗疾病，保存眼球，去除晶状体可更好地暴露术野，而植入人工晶状体不仅不能提高视力，反而可能增加术后并发症，因此可采用经平坦部行晶状体玻璃体切除。年轻患者或晶状体核轻度硬化者，采用晶状体切割术；老年患者或中等以上核硬化者采用超声粉碎。②在玻璃体病变合并晶状体后囊混浊或外伤致后囊破裂时，可采用经平坦部保留晶状体前囊的晶状体切割，在完成后段操作后一期将人工晶状体植入睫状沟，以恢复患者的视力。注意术中晶状体皮质要尽量切除干净，并要作充分的前囊下抛光，后囊切除范围要尽量大。③对于合并白内障，但玻璃体视网膜病变对视功能影响不大，术前视网膜、视神经电生理检查及角膜内皮检查正常者，可采用白内障囊外摘除联合玻璃体切除及后房型人工晶状体植入术，目的是为了增视。基本操作是：先放置灌注管后暂时将其关闭。做角膜切口，行白内障囊外摘除或超声乳化，保留完整囊袋，暂时关闭角膜切口。行玻璃体切除后保留灌注管并关闭。打开角膜切口，将人工晶状体植入囊袋内，冲洗前房并缩瞳后关闭角膜切口。最后拔除灌注管。患者术后多可恢复满意视力，但本术式要求术者有娴熟的手术技巧，术中要保证后囊的完整性，尽量减少手术时间，减少对虹膜的刺激和对角膜内皮的损伤。④对于晶状体脱位、外伤或手术造成后囊破裂无法植入后房型人工晶状体者，可考虑行经平坦部晶状体玻璃体切除联合前房型人工晶状体植入或人工晶状体睫状沟缝线固定术。术前应仔细检查房角结构、前房深度，对浅前房及房角结构广泛破坏者不宜植入前房型人工晶状体，而应行人工晶状体睫状沟缝线固定术。
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