惟视快讯同仁眼科论坛病例讨论美
9月24日，同仁眼科论坛·秋季临床病例讨论会如约而至，现场火爆。医院眼科的曹珊珊医生与我们分享了一场“美丽的意外”。为何叫美丽的意外？
“美丽”的邂逅这是一位58岁女性，右眼红4月，视力下降2周。
4个月之前在北京某养生会馆进行排毒治疗，每周1次，共四次。不过，每次排毒3-4天后出现右眼眼痒、红、流泪、异物，均能自愈。但第4次时症状持续并加重。
3个月前，右眼下方角膜呈灰白色，不痛，视力正常。医院给予左氧氟沙星、氯霉素滴眼液，3天。自诉角膜下方混浊范围变小。
今年8月5日，右侧头痛，右眼视力下降，医院测得右眼视力0.15，眼压升到60mmHg，KP（++），考虑诊断为右眼角膜炎、葡萄膜炎、继发性青光眼。给予抗菌、抗真菌和抗病毒药物联合治疗，但是角膜溃疡加重，右眼视力降到光感。
8月11日，医院，右眼光感，诊断右眼角膜溃疡，加替沙星滴眼液、夫西地酸滴眼液、阿托品凝胶、复方托吡卡胺滴眼液，治疗后自觉光感好转。当时血常规、生化、血清术前八项、凝血均无异常，风湿免疫相关检查无异常、感染相关检查无异常。角膜刮片检查可见多量水肿上皮细胞，多量炎性细胞（%中性粒）。
既往无外伤史，既往双眼埋线、眼睛干涩、异物感，无高血压、糖尿病。
查体及辅助检查右眼视力手动/眼前；眼压：指测T+2。
角膜下方灰白色溃疡、基质浸润、下方新生血管长入。
前房黄白色积脓4mm，房水混浊。
瞳孔不规则变形，约2.5mm，虹膜后粘连，前房可见纤维渗出膜。晶体混浊。
右眼角膜知觉较左眼差。
前节相、前节OCT以及UBM检查如下图。
对右眼角膜溃疡进行共聚焦显微镜检查，未见病原体，此外细菌、真菌培养均为阴性。
病毒抗体检测，单纯疱疹病毒IgM及IgG均升高；巨细胞病毒IgG亦升高。
眼部B超未见相关玻璃体炎症。
干眼相关检查：右眼Schirmer试验8mm，BUT6s，睑板腺开口阻塞，角膜着染。左眼Schirmer试验11mm，BUT8.14s，睑板腺开口无阻塞，角膜未见着染.。
与排毒有关系吗？何谓全身排毒？主要是精油按摩全身，回家后患者会拿精油在面部按摩。
以前有过相关经历吗？追问病史，患者年淋巴排毒（3-4次），1个月后出现双侧嘴角裂口、疼痛、轰炸、星片状，表面凹凸不平，呈沙粒状隆起。年进行10次精油排毒，一个月后，也出现类似情况。
神内会诊：头部MRI无明显责任病灶、查体无异常、不排除焦虑抑郁状态。
皮肤科会诊：回顾病史，结合患者面部照片，考虑“带状疱疹病毒感染可能性大”。
考虑诊断——神经源性角膜炎该病可以源于角膜局部病变，如带状疱疹、单纯疱疹、角膜化学烧伤；也可源于三叉神经麻痹，如肿瘤、颅内手术、头部外伤；可源于全身疾病：如糖尿病、维生素A缺乏、麻疹，此外就是医源性因素，如长期使用抗青光眼药物、磺胺类药物、接触镜以及其它角膜变性等。
最主要特点是，症状与体征是不一致的。疾病早期表现为红、痒以及异物感，继而出现角膜上皮缺损，最终导致角膜溃疡。
该患者
①右眼视力下降1月后出现角膜混浊，前房积脓、角膜溃疡；无明显刺激症状，皮肤、角膜知觉差，上睑下垂，无面肌麻痹。
②年、年带状疱疹病毒感染三叉神经分布红肿
③抗菌、抗真菌抗病毒治疗后症状加重。
结合上述3点，考虑右眼神经源性角膜溃疡可能性大，此外考虑诊断右眼角膜继发细菌感染、继发性青光眼并发性白内障以及药物毒性角膜病变。
值得思考的问题1.溃疡不典型
神经源性角膜炎的溃疡通常边缘光滑，比较厚，无灰白色上皮浸润，可血管化。溃疡多为横椭圆形，位于角膜下方。但是该患者溃疡不典型，考虑与继发感染、药物毒性等多因素共同作用造成。
2.前房积脓原因
考虑继发感染或药物毒性可发生角膜基质浸润、前房积脓。
3.带状疱疹为什么不痛？
带状疱疹的病原体水痘-带状疱疹病毒（VZV）10%~40%患者在发作的急性期不伴有神经痛，典型疼痛后，亦可为麻木、瘙痒等，部分患者伴有难忍性瘙痒。
治疗预后患者的病程，考虑先有一个病毒感染，引起知觉下降，然后继发感染。我们担心继发感染，因此开始没敢全停抗菌药。我们停药抗真菌及抗病毒药物，左氧氟沙星QID加替沙星凝胶QN，复方托吡卡胺以及无防腐剂人工泪液。治疗3天之后前房积脓减少，治疗5天后前房积脓基本消失。高眼压源于前房积脓，积脓消失后，眼压也降下来了。
下一步治疗？
由于考虑病灶是神经源性的，角膜没有营养，故我们下一步治疗选择“结膜遮盖”，术中取角膜溃疡病灶送检，发现细菌和真菌培养均为阴性，治疗20天后角膜溃疡愈合，UBM提示前房积脓消失。
体会神经源性角膜病变的最大特点是症状-体征分离，应引起足够重视；当伴发细菌感染、药物毒性角膜溃疡鉴别困难。
美丽的意外，角膜溃疡不美丽，但确实很意外——警惕神经源性角膜炎！
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