巩膜扣带术与玻璃体切割术治疗累及黄斑的孔
▲ 采用回顾性研究设计，收集年1月至年1医院眼科确诊的孔源性视网膜脱离患者66例66眼的病例资料，其中男27例，女39例；年龄20~72岁，平均（45.8±13.2）岁；屈光度0~-11.0D（0D≤屈光度＜-3.0D者14例，-3.0D≤屈光度＜-6.0D者14例，-6.0D≤屈光度≤-11.0D者14例）。入选条件：视网膜脱离病程在30d以内；视网膜脱离范围累及黄斑区者；术前合并增生性玻璃体视网膜病变（proliferativevitreoretinopathy，PVR）C3级以下者（根据年PVR分级标准）；术后B型超声证实视网膜复位者。排除患有其他影响视功能的眼病患者。
1.2方法
裂孔边缘存在玻璃体牵引、视网膜脱离伴少量玻璃体出血、多象限裂孔及较大裂孔者多选择玻璃体切割术，下方裂孔或年轻患者多考虑巩膜扣带术。手术由同一位经验丰富医师完成，其中42例行巩膜扣带术（联合或不联合眼内气体填充）为巩膜扣带术组，另外24例行玻璃体切割联合体积分数25%SF6填充为玻璃体切割术组。术后2周经B型超声检查证实视网膜成功解剖复位，患者术后定期采用RTVueOCT仪（美国Optovue公司）进行检查，采用标准对数视力表检查矫正视力并计算LogMAR，观察黄斑区神经上皮下积液存留时间及其对视力恢复的影响。分析2个组在术后1个月时黄斑区神经上皮下积液的发生率。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件（美国IBM公司）进行统计分析。本研究中测量指标的计量资料经W检验呈正态分布。不同组间术后视网膜神经上皮下积液存留时间比较以及各组内黄斑区神经上皮下积液完全吸收患者与未完全吸收患者间、椭圆体区完整患者与不完整患者间LogMAR视力比较采用独立样本t检验，2个组术后视网膜神经上皮下积液存留发生率比较采用c2检验。采用双侧检验，P0.05为差异有统计学意义。
2结果2.12个组手术前后一般情况
术前巩膜扣带术组和玻璃体切割术组间年龄、性别、病程、屈光度及LogMAR视力差异均无统计学意义（表1）。术后未见并发症发生。所有患者术后2周经B型超声检查证实视网膜解剖复位，且术后视力均有不同程度提高。
（a：独立样本t检验；b：c2检验）
2.22个组术后视网膜神经上皮下积液存留时间的差异
OCT检查显示视网膜脱离成功复位后，患者黄斑区神经上皮下均有不同程度积液存留，最初为弥漫性视网膜神经上皮浅脱离，积液逐渐吸收后形成局限性视网膜神经上皮浅脱离，表现为多个或单个泡状结构，最终积液被完全吸收（图1）。巩膜扣带术组术后视网膜神经上皮下积液平均留存时间为（96±60）d，玻璃体切割术组为（21±6）d，2个组比较差异有统计学意义（t=7.，P=0.）。
A：弥漫性视网膜神经上皮浅脱离
B：局限性视网膜神经上皮浅脱离，多个泡状结构
C：局限性视网膜神经上皮浅脱离，单个泡状结构
图1视网膜脱离术后不同时期OCT图像
2.32个组术后视网膜神经上皮下积液发生率及LogMAR视力的变化
术后1个月时，巩膜扣带术组黄斑区神经上皮下积液发生率为78.6%，大于玻璃体切割术组的12.5%，差异有统计学意义（c2=26.，P=0.）。术后1个月时，巩膜扣带术组黄斑区神经上皮下积液完全吸收患者LogMAR视力为0.74±0.23，未完全吸收患者LogMAR视力为0.46±0.23，二者比较差异有统计学意义（t=3.，P=0.）。术后6个月，巩膜扣带术组LogMAR视力为0.36±0.15，玻璃体切割术组LogMAR视力为0.44±0.18，二者比较差异无统计学意义（t=1.，P=0.）；术后6个月，巩膜扣带术组黄斑区神经上皮下积液完全吸收患者LogMAR视力为0.38±0.16，未完全吸收患者LogMAR视力为0.28±0.10，二者比较差异无统计学意义（t=1.，P=0.）。
2.4术后视网膜神经上皮下积液完全吸收后椭圆体区完整性对视力的影响
视网膜神经上皮下积液吸收后巩膜扣带术组黄斑椭圆体层连续患者LogMAR视力为0.41±0.22，椭圆体缺失患者LogMAR视力为0.59±0.22，二者比较差异有统计学意义（t=2.，P=0.）；玻璃体切割术组黄斑椭圆体连续患者LogMAR视力为0.47±0.26，椭圆体缺失患者LogMAR视力为0.96±0.33，二者比较差异有统计学意义（t=4.，P=0.）（图2）。
A：黄斑椭圆体区损害未完全修复
B：黄斑椭圆体区连续
图2视网膜神经上皮下积液完全吸收后OCT图像
3讨论OCT作为一种新的影像技术，拥有分辨率高、非接触、无创伤、耐受性好、可重复性强等优点[5]，对生物组织的轴向分辨率高达10μm，能精确地反映视网膜各层结构的细微变化，对于视网膜脱离手术后黄斑区恢复情况的评定有重要价值。
本研究中结果显示，累及黄斑区的孔源性视网膜脱离患者视网膜在成功复位后均存在不同程度的视网膜神经上皮下积液，玻璃体切割术组较巩膜扣带术组术后视网膜神经上皮下积液吸收更快。术后一个月时，玻璃体切割术组24例患者中仅有3例（占12.5%）存在视网膜神经上皮下积液，而巩膜扣带术组视网膜神经上皮下积液的发生率为78.6%，2个组比较差异有统计学意义。Benson等[6]研究报道，玻璃体切割术后15%患者在术后6周存在视网膜神经上皮下积液；Kim等[7]研究发现，16例患者在玻璃体切割术后1个月时仅有1例（占6.3%）存在神经上皮下积液；Benson等[8]的报道显示，巩膜扣带术后6周55%的患者存在视网膜神经上皮下积液，以上结果与本研究结果基本一致。对于视网膜脱离手术后视网膜神经上皮下积液的发生机制尚无统一的明确认识，多数研究认为玻璃体切割术后，大部分视网膜下积液被内引流，且术后眼内气体的填充及术后患者体位的要求促使黄斑区视网膜下积液移位并加速了其吸收。另外，Quintyn等[9]研究发现，随着视网膜脱离时间的延长，视网膜下积液中成分的改变及黏滞度的增加，使得视网膜神经上皮下积液吸收时间延长，故孔源性视网膜脱离病程较长者采取巩膜扣带术，术后视网膜神经上皮下积液完全吸收时间被延迟。
本研究中结果显示，术后1个月时巩膜扣带术组黄斑区神经上皮下积液完全吸收患者与未完全吸收患者LogMAR视力比较差异有统计学意义，而术后6个月时巩膜扣带术组黄斑区神经上皮下积液完全吸收患者与未完全吸收患者LogMAR视力比较差异无统计学意义。研究发现，黄斑区视网膜脱离在1周内患者视网膜复位后视功能恢复较完全，而黄斑区视网膜脱离超过1个月患者术后视功能恢复较差[10-12]。故孔源性视网膜脱离复位后的视力恢复与病程有密切关系，尤其是伴有黄斑区视网膜脱离者。本研究中均为病程在30d以内且PVRC3级以下的孔源性视网膜脱离，经一次手术成功并且术后6个月内视网膜神经上皮下积液完全吸收者。尽管本研究结果证实，视网膜神经上皮下积液影响视力恢复时间，但2种手术方式的选择不影响最终的视力结果。因此，对于病程较短（≤30d）的孔源性视网膜脱离的病例，可以根据综合情况选择合适的手术方式。
当视网膜神经上皮下积液完全吸收后，视力的恢复仍存在差异，并未达到术后最佳视力。多个研究报道累及黄斑的视网膜脱离发生后，光感受器内外节发生变性，并随视网膜脱离的时间延长逐渐加重[13-15]。Guérin等[15]研究显示，视网膜脱离一经复位，光感受器内外节结构开始恢复，术后1个月时光感受器内外节可分别恢复到正常长度的48%和72%，术后5个月时光感受器超微结构才较完全地恢复。Joe等[16]也报道了累及黄斑的孔源性视网膜脱离患者视力损害及预后不良可能与椭圆体区的破坏有密切关系。本研究中经OCT观察发现，黄斑椭圆体区连续的患者视力明显好于椭圆体区缺失的患者，可见视网膜椭圆体区损害是视网膜脱离过程中必然的病理过程，与脱离时间密切相关，视网膜复位后椭圆体区开始修复，随之视力得到进一步提高。
本研究中对66例累及黄斑的孔源性视网膜脱离患者进行了回顾分析，发现玻璃体切割术较巩膜扣带术术后视网膜神经上皮下积液吸收更快，黄斑区液体残留延缓了视力的恢复。椭圆体区受损是视网膜复位后视力恢复欠佳的原因之一，随着椭圆体区的修复，视力进一步提高。因而，孔源性视网膜脱离发生后尽早发现并治疗，并根据患眼的具体情况选择合适的手术方式，争取一次手术成功，是恢复视力的最佳途径。本研究的不足之处在于纳入患者均为视网膜神经上皮下积液在术后6个月内完全吸收者，且观察时间较短，缺乏术后远期效果的观察，尚需大样本、长期观察以进一步研究。
来源：选自医学空间战略合作伙伴《中华实验眼科杂志》，转载请注明出处！
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