褚涛如何做一台极尽完美的白内障手术
随着白内障超声乳化手术技术的成熟，越来越多的医生能够非常熟练而顺利的完成手术。而如何实现更加完美的白内障手术，预防和减少术后的并发症，已成为当前白内障手术医生所追寻的目标。在近期医院集团和同济大学医学院眼科研究所主办的“新视界、新里程”白内障手术新技术学术研讨会上，医院的褚涛教授就预防后发障（PCO）和前囊膜皱缩综合征（ACCS）的白内障手术技术——前、后囊抛光技巧进行分享，详细讲解了其多年临床经验所总结的手术技术，为实现完美白内障手术提出了实际操作性较强的建议。
PCO与ACCS的危险因素
褚涛教授讲到，白内障医生难免会遇到后发障（PCO）或前囊膜皱缩综合征（ACCS）的患者。PCO发生的机理为周边囊袋内的上皮细胞转化为成纤维细胞，而后向后囊移行所致；而ACCS的发生则是因为前囊下上皮细胞在前囊膜下增殖为纤维环。PCO与ACCS的发生与年龄和手术创伤相关。虹膜炎、全葡萄膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼、青光眼术后、糖尿病、不明原因的悬韧带松弛症、外伤性悬韧带部分断裂、内眼手术后以及年轻人等属于发生PCO和ACCS的特殊高危人群。
PCO与ACCS的预防理念
为了尽量降低、减轻或预防PCO及ACCS的发生，可在术中应用一些手术方法和技巧——后囊膜、周边前囊膜抛光。理论上，前囊膜抛光可以清除前囊下上皮细胞，从而去除了ACCS发生的源头；在临床实践观察中，也证实了前囊膜抛光对于ACCS的预防作用。而后囊抛光主要是清除后囊膜上的残留皮质，对降低后发障的发生可能会有一点点帮助，最起码没有坏处。褚涛教授称，他现在的手术通常会在常规超乳手术步骤的基础上增加了前囊、后囊抛光和部分应用IOL二次后囊抛光两步骤。
前、后囊的抛光技术
褚教授详细讲解了前、后囊的抛光技术。其中前囊抛光技术包括：I/A前囊抛光法及抛光器前囊抛光法；后囊抛光法包括：水膜下后囊抛光法及IOL后囊抛光法。
图1.I/A前囊抛光法（近撕囊口）
图1所示为I/A前囊抛光法，在用I/A抽吸皮质后，换挡（低负压、低流量，一般：负压60~80mmHg，流量6~8ml/min）将注吸口向上吸住撕囊后周边残留的前囊膜下面，吸除上皮细胞（手术显微镜下清晰可见）。基本上可以清除主切口以外三个象限（度~度范围）前囊下的上皮细胞。技术熟练后可以进一步清除虹膜遮挡后面近赤道部的上皮细胞。
图2.水膜下后囊抛光法（中央区）
图3.水膜下后囊抛光法（周边区）
图2及图3所示为水膜下后囊抛光法。首先在前房注入粘弹剂，将后囊膜与前囊膜、撕囊口压平在一个平面上面。然后，注液针头抵达轻触后囊膜，注入少许平衡盐水，在后囊膜表面形成一个水化膜，分布在整个后囊膜表面，达晶体赤道部。最后用黏弹剂针头在后囊膜表面采用机械性摩擦方法，对后囊膜进行抛光。抛光范围在撕囊口暴露区全部，也可以达到近赤道部，由侧切口进针再抛光，基本上可以对大部分后囊膜进行抛光。褚教授补充到，在后囊膜表面形成一个水化膜，可以隔开黏弹剂和后囊膜，防止两者之间的黏附，使得黏弹剂针头在后囊膜表面的水化膜里面移动更加轻松自如，同时附着的皮质在水化膜里被摩擦后更易吸水膨胀、疏松，容易脱落清除。
图4.对主切口下前囊抛光法（侧切口进入）
图5.抛光器前囊度抛光法（主切口进入）
图4和图5为抛光器前囊抛光法。对主切口下前囊抛光法（图4）是做抛光范围的一个补充，清除I/A前囊抛光法所残留的象限，从而完成周边前囊膜下四个象限（度）的清除抛光。方法为在前房补充注入粘弹剂，将囊袋充盈，将前囊膜抛光器由侧切口伸入囊袋，刮除主切口下方前囊膜上的上皮细胞。抛光器前囊抛光法（图5）是指最初不使用I/A前囊膜抛光法，而直接使用前囊膜抛光器，从主切口进入，采用刮除的方法，清除除主切口下方以外的地方的前囊膜下上皮细胞，再采用（图4）从侧切口进入对主切口下的前囊抛光法，完成周边前囊膜下四个象限的上皮细胞清除抛光。
图6.IOL后囊抛光法
图6所示为IOL后囊抛光法。IOL植入囊袋内，抽吸出前房和IOL后面的粘弹剂之后，用I/A头端压在IOL光学区上面，采用压拉、压推、压左右拨动的手法，用IOL光学区的后缘在后囊膜上压刮，再一次清除后囊膜上残存的附着的皮质碎屑，I/A吸出。褚教授补充到，不是每一种IOL都可以做到这些，只有真正方边设计的IOL才可以做到，也不是每台手术都需要这个手术步骤。
水膜下后囊膜抛光法的改进方法
褚教授在与同行交流中发现，很多手术经验不是十分丰富的年轻医生对后囊膜抛光还是心存顾忌。他们认为，当一台超乳手术已经很成功了，一定为了追求极尽完美，进行后囊膜抛光操作，一不留神，造成后囊膜破裂，严重的裂开口扩大达整个后囊膜，甚至玻璃体溢出，IOL无法顺利植入囊袋内，没有办法只好植入在睫状沟内，有点得不偿失，所以一直有心理压力和精神负担。
前段时间，褚教授和他的老同医院的沈帮荣主任交流，他说找到了一个安全方法，就是将IOL先植入囊袋内，再吸除粘弹剂，其后进行后囊膜抛光。受其启发，褚教授也改进了一下他的后囊膜抛光方法，供年轻没有经验的医生刚刚开始学习抛光的时候采用：在完成度周边前囊膜抛光后，在粘弹剂充盈囊袋下，将IOL植入囊袋内，不抽吸粘弹剂，在IOL后方，后囊膜前轻轻注入平衡盐液体，在后囊膜前形成一个水化膜，然后用粘弹剂针头对后囊膜进行抛光处理，同原方法一致。经临床实践，褚教授认为这是一个不错的方法。假如不慎造成后囊膜破裂，那么停止抛光操作，前房注入卡巴胆碱缩瞳，IOL后方粘弹剂不抽吸，放置不动，只抽吸出前房内及后房内的部分粘弹剂即可。唯一不足的是，在植入IOL时，可能会有一些皮质碎屑和色素颗粒被带入到前房内的粘弹剂里面，再加上IOL光学区的反光干扰，可能会影响观察后囊膜的清晰度。但是此方法的确极大提高了后囊膜抛光的安全性，对初学者的手术操作更加安全。
总结
褚教授认为，周边前囊度上皮抛光为杜绝ACCS最有效的方法，而后囊抛光可能会减少后发障的发生率和混浊的严重程度；度赤道部囊袋内抛光是杜绝后发障的最有效办法，但现在尚只能做到2~3个象限的部分清除。综合而言，使用后囊抛光联合度前囊抛光是防止ACCS和降低PCO最有效的手术预防方法；后囊抛光联合囊袋张力环（CTR）植入联合度前囊抛光则是悬韧带松弛病例最好的手术方式。褚教授个人的手术追求目标为达到度赤道部囊袋抛光，联合后囊抛光和度前囊抛光，以实现PCO和ACCS最有效的手术预防方法。
褚教授历时5、6年时间，对2万多例白内障患者，在手术中大部分采用上述方法进行了前囊、后囊抛光处理，对部分患者进行了追踪观察，发现只要做过充分的前囊、后囊抛光处理的患者。术后基本上没有观察到明显的ACCS出现，甚至可以说避免了ACCS的发生。PCO的发生率也有所降低（图7，8）。
当医生的技术水平、经验的不断增长提高，手术技术水平越来越熟练的时候，医生可以减慢一点手术速度，在手术的各个环节、细节上花费一些精力和时间，以实现更加完美的白内障手术。褚涛教授说：手术技术和风格上，精益求精、极尽完美是他不懈的努力和追求！
图7.褚涛教授应用前、后囊抛光技术术后1~5年患者图片
图8.褚涛教授应用前、后囊抛光技术术后1~5年患者图片
专家简介褚涛医院
副主任医师全国著名白内障专家，世界眼外科医师学会会员
全国白内障康复工作先进个人
我国掌握超声乳化联合人工晶体植入手术的专家之一，在上海地区较早开展微小切口白内障冷超乳手术、多焦点人工晶体植入手术等目前先进的技术；迄今已成功实施白内障手术5万余例，并创岁全国白内障手术最高龄纪录。在年10月，为我国著名表演艺术家，93岁高龄的秦怡老师成功实施白内障手术。对各种疑难性高度近视白内障、并发性白内障、青光眼并白内障、白内障术后后发障的YAG激光治疗以及复杂眼外伤处理等具有丰富的诊断和治疗经验。获国家专利2项；撰写相关专着2部；发表学术论文50余篇。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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