后Tenon囊下注射曲安奈德后行玻璃体切
本文原载于《中华眼科杂志》年第4期
脉络膜脱离型视网膜脱离是一种伴有脉络膜和（或）睫状体与巩膜分离的复杂性孔源性视网膜脱离，多伴有严重的葡萄膜炎和低眼压，不积极治疗可发生增生性玻璃体视网膜病变（proliferativevitreoretinopathy，PVR），具有起病急、发展快、预后差等特点，直接手术的成功率远低于普通的孔源性视网膜脱离[1,2,3]。糖皮质激素具有稳定血-房水屏障、促进脉络膜上腔液体吸收、降低脉络膜脱离高度、控制炎性反应等作用，在玻璃体切除术前应用可以升高眼压并控制炎性反应[4,5]，但高血压、糖尿病、消化性溃疡等患者往往无法耐受其全身副作用。后Tenon囊下注射曲安奈德是通过巩膜途径扩散药物的眼局部糖皮质激素治疗方式。以往研究发现，后Tenon囊下注射曲安奈德能够在玻璃体腔及房水中保持较高的药物浓度[6]，已经广泛应用于糖尿病性视网膜病变等疾病[7,8,9,10]，但在脉络膜脱离型视网膜脱离治疗方面研究较少。因此，本研究在脉络膜脱离型视网膜脱离患者行玻璃体切除术前，后Tenon囊下注射曲安奈德，与静脉滴注地塞米松的患者进行对比，探讨其安全性及有效性。
资料与方法
一、临床资料
本研究经过温州医医院伦理委员会批准，批文号：医院伦理KYK[]6号。所有患者签署知情同意书。回顾性分析年1月至年1月在温州医医院确诊为脉络膜脱离型视网膜脱离并接受23G玻璃体切除术治疗的患者48例（48只眼），其中男性16例（16只眼），女性32例（32只眼），平均年龄为（57.3±13.9）岁。
入选标准：（1）眼前节检查示不同程度的炎性反应，眼底检查示视网膜青灰色隆起伴脉络膜隆起，伴或不伴视网膜固定皱褶；（2）B超检查结果提示玻璃体内存在与视盘相连的条带状中等或强回声，并有一个或数个玻璃体内弧形带状回声，向前突出；（3）接受玻璃体切除术治疗；（4）术后随访时间≥6个月。排除标准：（1）眼部外伤史；（2）既往玻璃体视网膜手术史，包括玻璃体切除术、巩膜冷凝扣带术等；（3）伴有其他复杂的玻璃体视网膜病变，如糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性等；（4）出血性脉络膜脱离、大量玻璃体积血；（5）由眼内肿瘤等其他原因引起的脉络膜脱离。
二、方法
根据患者术前治疗方式的不同，分为曲安奈德组和地塞米松组。曲安奈德组患者入院时后Tenon囊下注射曲安奈德mg/ml，5d后行玻璃体切除术，患者术前、术后均不使用全身糖皮质激素。地塞米松组入院当天起静脉滴注地塞米松10mg/d，3~5d后行玻璃体切除术，术后继续静脉滴注地塞米松10mg/d，并根据术后患者眼部炎性反应情况调整地塞米松用量。
两组患者的玻璃体切除术均由一位经验丰富的主任医师完成，并根据术中患者的眼内情况，选择硅油或C3F8填充。手术前后均常规使用妥布霉素地塞米松滴眼液、0.5%左氧氟沙星滴眼液等。术后至少随访半年。
患者于入院时、玻璃体切除术当天（术前）、术后1个月和3个月、末次随访（术后6个月以上）均行B超、眼压、最佳矫正视力等检查，比较两组患者术前眼压、脉络膜脱离高度变化及手术复位率、视力改善情况、眼部并发症等。视力采用标准对数视力表测量，转换为LogMAR视力，其中光感、手动、指数分别为2.6、2.4、2.1。
两组患者术前眼压测量采用Goldmann眼压计测量，术后采用喷气式眼压计测量。脉络膜脱离高度测量方法：使用B超检测正位及1:00至12:00方位共13个位置的脉络膜脱离情况，利用B超测量软件手动测量各位置脉络膜脱离最高点与巩膜的垂直距离，其最大值视为本研究的脉络膜脱离高度。
三、统计学分析方法
采用SPSS20.0统计学软件进行统计分析。根据数据正态性，计量资料采用±s或M（P25，P75）表示，采用配对t检验、独立样本t检验、非参数检验等方法对数据进行检验。患者术前、术后1和3个月和末次随访的视力采用单因素方差分析进行比较；两组间的年龄、平均随访时间、眼轴、术前视力、入院时及术前眼压等采用独立样本t检验；患者入院时和术前的眼压采用配对t检验；曲安奈德组和地塞米松组的术前脉络膜脱离高度变化及眼压变化等采用非参数检验。计数资料采用百分数表示，采用卡方检验进行组间比较。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
48例患者（48只眼）随访时间为6.25~17.00个月，平均9.50个月。其中术前人工晶状体眼9只眼（18.8%），高度近视眼25只眼（51.0%），黄斑裂孔14只眼（29.2%），视网膜裂孔数多于3个者23只眼（47.9%），视网膜脱离范围达到4个象限者37只眼（77.0%），视网膜脱离累及黄斑中心凹者46只眼（95.8%），PVR程度大于C1者31只眼（64.6%）。两组患者的一般资料差异均无统计学意义（表1）。
二、术前情况
1．炎性反应变化情况：
眼前节、玻璃体及眼底改变：所有患者经糖皮质激素治疗后，术前的眼前节葡萄膜炎症状均有不同程度的减轻，房水闪光减弱，玻璃体较前清晰。
2．眼压变化情况：
曲安奈德组患者入院时平均眼压为（5.83±2.48）mmHg（1mmHg=0.kPa），注射曲安奈德5d后（术前）上升至（8.58±3.83）mmHg，差异有统计学意义（t=-3.，P=0.）；地塞米松组患者入院时平均眼压为（6.39±1.99）mmHg，静脉滴注地塞米松3~5d后（术前）为（6.70±2.49）mmHg，差异无统计学意义（t=-0.，P=0.）。曲安奈德组患者玻璃体切除术前眼压高于地塞米松组，差异具有统计学意义（t=2.，P=0.）；曲安奈德组患者眼压升高量也较地塞米松组大（t=2.，P=0.）（表2）。
3．脉络膜脱离高度变化情况：
术前脉络膜脱离高度变化情况：曲安奈德组患者入院时平均脉络膜脱离高度为5.20（3.10，6.60）mm；后Tenon囊下注射曲安奈德5d后（术前），平均脉络膜脱离高度为0.90（0.00，3.84）mm，平均下降3.30mm（Z=-4.，P0.）；地塞米松组患者，入院时平均脉络膜脱离高度为5.20（3.38，7.75）mm；静脉滴注地塞米松3~5d后（手术当天术前），平均脉络膜脱离高度为4.03（1.05，5.38）mm，平均下降1.10mm，下降明显（Z=-4.，P0.）。曲安奈德组术前脉络膜脱离高度比地塞米松组低（Z=-2.，P=0.01），下降程度较地塞米松组明显（Z=-3.，P=0.）（表2；图1，图2）。
三、手术情况
48只患眼中9只眼术前为无晶状体眼，27只眼联合白内障摘除手术，9只眼后期行晶状体摘除，3只眼随访期间未摘除晶状体。曲安奈德组中1只眼采用C3F8填充，注射曲安奈德后脉络膜脱离已消失，且PVR程度较轻，未予硅油填充。
四、术后情况
1．手术复位率：
曲安奈德组患者23只眼，成功复位22只眼，复位率为95.7%（22/23），地塞米松组患者25只眼，成功复位19只眼，复位率76.0%（19/25）,差异无统计学意义（χ2=2.，P=0.）。但在成功复位人数的比例上，曲安奈德组患者复位情况趋势于优于地塞米松组。曲安奈德组患者中，有1只眼在行玻璃体切除及硅油填充术后半个月后发生视网膜脱离，加行巩膜冷凝扣带术治疗，随访期间患者视网膜复位良好；3只眼视网膜复位情况良好，但患者拒绝取出硅油。地塞米松组1只眼视网膜复位欠佳，硅油未乳化，患者眼压等情况良好，所以未取出硅油；5只眼在硅油填充随访期间发生PVR，再次出现视网膜脱离，予以手术取出硅油，根据患者术中情况其中2只眼再次硅油填充，3只眼C3F8填充。
2．术后视力变化：
曲安奈德组术前、术后1和3个月及末次随访的视力分别为1.99±0.65，1.38±0.69，1.26±0.63，0.91±0.54（F=11.，P0.），其中术前的视力与术后1和3个月、末次随访视力均差异有统计学意义，术后1个月和末次随访的视力差异有统计学意义，余各组间差异无统计学意义；地塞米松组：术前、术后1和3个月、末次随访的视力分别为1.94±0.53，1.55±0.64，1.38±0.65，1.25±0.62（F=6.，P=0.），其中术前的视力与术后1和3个月、末次随访视力均差异有统计学意义，余各组间差异无统计学意义。
曲安奈德组与地塞米松组两组患者之间，只有末次随访视力的差异具有统计学意义（t=-2.，P=0.），术前、术后1个月、3个月的视力差异无统计学意义（表3）。
3．并发症：
两组患者均未出现眼部出血、感染等并发症。术后1个月曲安奈德组10只眼出现高眼压，占43.5%，地塞米松组4只眼，占16%，差异有统计学意义（χ2=2.，P=0.）；术后3个月，曲安奈德组高眼压11只眼，占47.8%，地塞米松组高眼压4只眼，占16%，差异有统计学意义（χ2=5.，P=0.）；末次随访曲安奈德组高眼压2只眼，占8.7%，地塞米松组1只眼，占4.0%，差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。曲安奈德组4只眼使用降眼压药物无法控制眼压，Tenon囊下取出曲安奈德，其中1只眼仍无法控制眼压，发展成糖皮质激素性青光眼。
讨论
既往研究结果表明，脉络膜脱离型视网膜脱离易发因素包括50岁以上人群、无晶状体眼、高度近视眼、黄斑裂孔、巨大裂孔、多发裂孔及既往眼内手术史等。本研究中66.7%（32/48）的患者年龄超过50岁，与Li等[1]报道的60.3%接近。高度近视眼（-6.00D）占51%，介于Seelenfreund等[11]报道的22.7%与朱剑锋等[12]报道的62.8%之间。我国脉络膜脱离型视网膜脱离占孔源性视网膜脱离中的比例较多，可能与我国近视眼人数众多有关[2]。脉络膜脱离型视网膜脱离眼玻璃体液化，水化腔增大，对眼压的耐受力下降，适应性随之降低，导致眼压降低[13]，进而引起眼内血流动力学的异常，最终导致脉络膜、睫状体脱离。本研究中，黄斑裂孔者29.2%（14/48），视网膜裂孔数多于3个者47.9%（23/48），高于Li等[1]报道的7.6%黄斑裂孔及32.3%伴多个视网膜裂孔，可能是因为高度近视眼更容易发生黄斑裂孔和周边视网膜裂孔。
脉络膜脱离型视网膜脱离患者由于葡萄膜炎症状较重，PVR发展迅速，常会遮蔽裂孔，增加手术难度。糖皮质激素可延缓PVR进程[4,5]，利于进行手术。本研究中，部分患者术前后Tenon囊下注射曲安奈德，眼前节的炎性反应好转，玻璃体变清晰，亦有利于手术。既往研究发现，后Tenon囊下注射曲安奈德5d后，前房及玻璃体腔的药物浓度与静脉滴注地塞米松者45min后的药物浓度相近，而其玻璃体腔半衰期可达17.1d，作用时间可超过1个月，能持续发挥作用，因此仅需后Tenon囊下注射曲安奈德后并不需要继续使用全身糖皮质激素，也避免了对全身的影响[14]。
有学者探讨脉络膜脱离型视网膜脱离手术复位率与术前因素的相关研究时发现，术前眼压越低、脉络膜脱离高度越高，复位失败可能性越大[1,3]。本研究发现Tenon囊下注射曲安奈德与静脉滴注地塞米松相比，有更好的升高术前眼压、降低脉络膜脱离高度等作用，更适合脉络膜脱离型视网膜脱离的术前治疗。
以往研究结果表明，传统巩膜冷凝扣带术的复位率为35.4%~52.4%，随着玻璃体切除术的发展，脉络膜脱离型视网膜脱离的手术复位率可达到70%以上[15]。本研究中，曲安奈德组复位率高达95.7%（22/23），复位失败的1只眼为高度近视眼，首次硅油填充后未遵医嘱尽量保持俯卧位，复位手术后半个月出现黄斑裂孔性视网膜脱离，再次行巩膜冷凝扣带术后视网膜平伏。本研究中两组患者复位率的差异虽然无统计学意义，但曲安奈德组患者成功复位的比例趋势于优于地塞米松组，可能跟样本量较小有关。脉络膜脱离型视网膜脱离术后PVR是手术失败的高危因素，地塞米松组中5只眼因PVR发生复发性视网膜脱离，而曲安奈德组未发生，这可能与后Tenon囊下注射曲安奈德后，药物半衰期长，在眼内持续发挥抗炎、抑制PVR发生发展的作用有关。Sharma等[15]报道了低于C级的PVR患者玻璃体切除术前应用全身糖皮质激素，一次手术成功率可到达81.1%，高于本研究中地塞米松组的76%，但本研究地塞米松组患者中67.9%患者PVR程度大于C1，复位率会相应偏低，这也从侧面反映了PVR程度越重预后越差。
本研究两组患者术后各时间点的最佳矫正视力与入院时相比均有改善，曲安奈德组患者末次随访的最佳矫正视力优于地塞米松组，说明后Tenon囊下注射曲安奈德联合玻璃体切除术可改善患者视力预后。同样，Shen等[14]也发现此类患者后Tenon囊下注射曲安奈德，相对于静脉滴注地塞米松的患者，术后1个月黄斑水肿的程度明显较低，视力预后较好。脉络膜脱离型视网膜脱离患者的术后视力较差，需要积极治疗，尽可能挽救患者的视力。
后Tenon囊下注射曲安奈德采用钝头弯针头进行注射，不会伤及眼球壁，不受低眼压影响，避免了医源性裂孔、眼内出血、感染等风险[16]。本研究中未出现全身并发症或出血、感染的眼部等并发症。但术后较多患者发生高眼压，且曲安奈德组更高，至末次随访时两组患者的高眼压发生率相近。硅油填充存在高眼压的风险，而曲安奈德有升高眼压的作用，两者机制叠加，可能会使患者更容易出现眼压升高。本研究曲安奈德组出现高眼压的13只眼中，11只眼为高度近视眼，且11例患者年龄小于60岁（84.6%），与文献报道结果相似[17]。此外，笔者推测年轻人及高度近视或者对糖皮质激素较敏感，后Tenon囊下注射曲安奈德后应注意眼压的监测，如出现眼压偏高且药物难以控制时，应及早取出曲安奈德。
综上所述，23G玻璃体切除术联合Tenon囊下注射曲安奈德能显著提高患者的术前眼压、降低脉络膜脱离高度，改善预后视力，手术复位率高；术前积极治疗，提高眼压、降低脉络膜脱离高度对其预后有帮助。后Tenon囊下注射曲安奈德虽然安全性得到了证实，但对于年轻、高度近视眼的患者应
