ASCRS2016Epi交联对圆锥
编者按
年5月6日-10日,美国白内障与屈光手术学会（ASCRS）年会在美国新奥尔这座美丽的海港城市隆重召开，世界各国眼科专家学者共襄盛举，共享眼科最新学术盛宴。在这次称得上全美最大的会议上，KavithaR.Sivaraman、CornelisVerdoorn、RichardL.Lindstrom、StevenM.Silverstein、JakeC.McMillin以及R.DoyleStulting等医师就眼前节前沿科研技术成果及临床最新进展作了精彩演讲，期望与全世界的医学同道互通有无，共同致力于人类眼健康的美好明天。
Binkhorst演讲：E-pi交联对圆锥角膜和角膜膨隆起到良好的视觉效果圆锥角膜患者和角膜扩张患者接受epi-on交联治疗后取得了良好的视觉效果。R.DoyleStulting医师在ASCRS会议上的Binkhorst演讲中说，“我们现在知道epi-on手术是有效的，它产生更少的痛苦，提供更快速的视力恢复，提高最佳眼镜矫正视力（相当于或优于epi-off的报道结果），并且这种技术比传统的Dresden技术发生并发症的可能性更小。”
交联反应的大多数并发症是由于上皮脱失造成的，但上皮是核黄素吸收的屏障，Stulting医师说。Epi-on手术不仅更安全，并且可以以最小的风险重复。或者，如果需要，epi-off手术可以在epi-on手术以后施行。
Stulting医师和CXLUSA集团的同事们对8岁以上的双眼睛进行了一项前瞻性、非随机、多中心、观察性的研究。这些眼睛中，只是圆锥角膜眼，74只眼有角膜膨隆，16只眼有角膜边缘透明性退化。CXLUSA的epi-on技术不同于传统技术，Stulting医师说。该技术使用了一种新的核黄素制剂，医师按需验证和饱和，紫外线照射期间不使用核黄素来防止UVA光阻塞和脉冲UVA，以允许氧气进入角膜。
在研究中，有美国境外文献报告了接受epi-on交联手术的患者圆锥角膜的病情恶化。“这致使我们仔细查看草案和观察结果，”Stulting医师说。“定量分析显示CXLUSA配方制剂（相比市售制剂）有超过4倍浓度的核黄素。”
一组连续观察12个月的名患者的裸眼视力（UNVA）和最佳矫正视力（BCVA）得到了改善。UNVA在基线和12个月时分别是20/和20/。BCVA）在基线和12个月时分别为20/36和20/27。平均角膜散光减少了0.2D，从基线时的56.43D到12个月时的56.20D。
一组连续观察24个月的33名患者的视力也有提高。UNVA在基线和24个月时分别是20/和20/；BCVA在基线和24个月时分别为20/35和20/27。
Stulting医师表示，希望未来会过渡到更好的epi-on手术，能避免现在众所周知的上皮脱落这一并发症。
青光眼——人工角膜植入后一种常见的并发症
根据ASCRS会议上的一项研究发现，1/4的青光眼患者在植入波士顿1型人工角膜后症状可能日益恶化，并且高达1/5既往无青光眼病史的患者在植入手术后可能出现新发青光眼。
KavithaR.Sivaraman医师说，青光眼是人工角膜植入后一种常见的并发症，并且移植术后对青光眼的发生很难进行监测和预测。
Sivaraman医师及其同事采用回顾性病例分析的方法，对年7月到年4月期间在辛辛那提眼科研究所进行的例人工角膜植入手术后的眼睛进行研究，以量化分析人工角膜植入后新发青光眼的发病率以及已患青光眼的患者病情恶化比率。研究分析了人工角膜手术植入之前青光眼的诊断情况；植入之后青光眼患者的病症恶化情况以及新发青光眼的发生情况。新发青光眼被定义为接触性眼压升高和（或）青光眼性视神经表现且需要开始使用眼科降眼压药物干预或青光眼手术干预。恶化的青光眼被定义为术前基准青光眼治疗的升级，例如需要额外的药物或青光眼手术。
结果显示，只青光眼患眼中，在人工角膜植入前64只进行了导管分流，大约73%只眼人工角膜移植后病情稳定不需要治疗升级。“相对应的另一项回顾分析，一组术前没有青光眼的眼睛，术后约20%发展成新发性青光眼，”她说，“不过，绝大多数，约80%没有发生新发性青光眼。”在人工角膜植入后，8只眼睛需要导管分流，9只眼睛需要经巩膜晶状体光凝术以控制眼压。
这项研究的的平均随访时间为33个月，这可能是一个限制因素，因为并发症可能需要更长的时间才能表现出来。
远视眼患者植入水凝胶角膜近视镶嵌后长期有效视力报道CornelisVerdoorn医师在ASCRS会议上报告的研究发现，无论是正常眼还是远视眼，在植入了水凝胶角膜近视镶嵌后，远视眼患者能够实现长期有效的远、近的视力。
21例患者在非优势眼植入水凝胶近视力植入物。平均患者年龄为54岁；平均随访时间为21个月。21例患者中，有8人视力正常并且只接受了水凝胶镶嵌；13人远视，且在接受水凝胶镶嵌的同时用准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）治疗远视。
“裸眼近视力相当不错，”Verdoorn医师说，这21位患者中70%患者达到了双眼20/20或更好。对于裸眼远视力，%的患者达到双眼20/20或更好，他说。“这是了不起的成果，因为这些患者已用LASIK治疗远视，”
关于安全问题，根据介绍，手术中植入了两个镶嵌体，一个用于治疗复发性角膜雾状混浊，另一个用于提高远视力。最佳矫正视力恢复到了术前水平。Verdoorn医师强调到，术后每6~12个月的随访是很重要的。因为随访能够发现并调节那些任何需要及时用糖皮质激素治疗的雾状混浊。
注入iStent维持18个月眼压下降ASCRS上报告的一项研究显示，第二代小梁微旁路支架可显著降低眼压，且无术中并发症。
RichardL.Lindstrom教授报道了患有轻至中度青光眼，且用一种降眼压药物得到良好控制的患者在注入iStent注入式小梁微旁路支架后18个月的治疗结果。
在亚美尼亚该注入式iStent已经应用于临床，但其没有被美国FDA批准。Lindstrom教授说，“在我看来，它比第一代iStent更容易操作，但它也是一个小梁微旁路系统。在所有的这些患者，我们实际上是植入两个支架，而不是一个单一的支架，目前双支架植入在美国是批准的。”
该研究纳入平均年龄65.3岁的57例患者（57眼）。这些患者平均使用1种降眼压药物，用药后的平均眼压为19.5mmHg;不服药的平均眼压为24.4mmHg。该手术不与白内障手术同时完成。术后12个月试验结果表明，全部术前不用药患者眼压降低20%以上，75%术前用药患眼压降低20%以上。所有不用药患者术后12个月的平均眼压低于18mmHg，其中67%的患者低于15mmHg。术前眼压基准线平均值为24.4mmHg，术后1个月时眼压为14.3mmHg，术后3个月时眼压为14.2mmHg，术后18个月时眼压为14.4mmHg。
没有发现术中及术后并发症。一例进行性白内障患者术后最佳矫正视力下降。术后18个月，93%的患者最佳矫正视力为20/40或更好。Lindstrom教授说，“我认为这表明，第二代iStent和小梁旁路手术可能是非常有效的操作，它无须与白内障手术结合就能起效，并且对人眼和人工晶状体眼都有效，”
白内障手术中瞳孔缩小伴随更高并发症风险StevenM.Silverstein医师在ASCRS会议上说，白内障手术中瞳孔缩小增加手术并发症风险。“明白白内障手术中瞳孔缩小所致并发症的发生率可作为提供手术经济负担评估的依据，也可作为减少这些并发症发生几率所带来的潜在收益的评估依据。”
Silverstein医师及其同事进行了一项评估40项研究的荟萃分析，这40项研究包括了~年进行的340项白内障手术。术后并发症包括后囊破裂，前囊撕裂、玻璃体脱出、晶状体悬韧带断裂、虹膜损伤、黄斑囊样水肿、角膜水肿，晶状体碎片残留和和晶状体偏位。术中瞳孔缩小相关的最常见并发症为后囊破裂、玻璃体脱出、角膜水肿、黄斑囊样水肿。
越来越多的飞秒激光的使用，及为治疗前列腺肥大和糖尿病对α受体阻滞剂的使用都是导致术中瞳孔缩小的危险因素。术中瞳孔缩小相关并发症的风险对白内障手术的关键结果产生负面影响，包括视觉功能的恢复，需再次手术以及眼痛。术中瞳孔缩小相关并发症的发生率为1%~4%。
Silverstein医师说，“由于美国每年约进行万白内障手术，这样的并发症发生率导致患者在手术预后和资源利用方面的巨大代价。”使用机械瞳孔扩张设备来解决术中瞳孔缩小是有风险的，包括增加手术时间和成本、虹膜的损伤、和永久性瞳孔扩大。“防止术中瞳孔缩小的措施可以显著改善患者的预后和大幅节省成本的结果是非常明显的。”
Nd:YAG激光囊切开术提升视觉质量JakeC.McMillin医师在ASCRS会议上报告的研究显示，白内障手术后后囊混浊的白内障患者接受Nd:YAG激光后囊切开术有更好的术后视觉质量。他说，“这是我们临床上使用越来越多的新技术。现在，我们越来越明白这是一项能够帮助我们做出临床决策的技术。但回想起来，它可以帮助我们证明这些临床决策。”
回顾性研究纳入了13只后囊混浊且引起患者视觉抱怨的眼睛。患者在白内障手术后采用Nd:YAG激光后囊切开术。研究人员评估了矫正远视力（CDVA），眼散射指数（OSI），调制传递函数（MTF）和Strehl比值，异常眼的视觉光亮度与正常眼相比较。OSI平均下降2.2（P=0.）。平均CDVA下降到0.1logMAR（P=0.04）。
McMillin医师说，“MTF也非常有意义。我们意识到，更好的视觉功能与MTF增加有关。”OSI的改善“并不总是与视力的改善相关。”“我们的一些患者实际上没有视力改善却表示有更好的视觉质量，”“视觉是一个复杂的感觉，我们必须使用所有可用的工具，了解患者实际看到的画面。”
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