微创玻璃体手术联合雷珠单抗治疗息肉样脉络
▲ 息肉样脉络膜血管病变（polypoidalchoroidalvasculopathy，PCV）是一组以视网膜下橘红色结节样病灶和/或呈异常分支的脉络膜血管网及其末梢息肉状扩张为特征的疾病[1]，严重者可伴有玻璃体积血和出血性视网膜脱离，导致视力丧失。目前常用的治疗PCV的方法有抗血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）药物的玻璃体腔注射和光动力疗法（photodynamictherapy，PDT），但伴有玻璃体积血和出血性视网膜脱离的PCV病变单纯应用抗VEGF药物玻璃体腔注射效果不佳，且因眼底无法窥见而不能实施PDT治疗。采用玻璃体切割联合视网膜下积血清除术可有效清除玻璃体腔和视网膜下的积血，但术后并发症多，视力恢复不理想，且常需行硅油填充术，而抗VEGF药物玻璃体腔注射可抑制眼内新生血管的生长，减轻病灶区的渗出和水肿。故本研究中应用玻璃体切割术联合雷珠单抗玻璃体腔注射法对伴有玻璃体积血和出血性视网膜脱离的PCV病变进行治疗，并评价其疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本研究为干预性试验研究。纳入年12月至年11医院诊治的PCV合并玻璃体出血和出血性视网膜脱离患者12例12眼。患者的诊断标准为行吲哚青绿血管造影（indocyaninegreenangiography，ICGA）发现息肉样血管瘤样扩张和/或异常分支血管网，直接或间接检验镜行眼底检查发现眼底有橘红色结节样病灶及OCT显示视网膜色素上皮层出现高而窄的“手指样”突起和双层征者。12例患者中男8例，女4例；年龄51～82岁，平均（69.25±8.72）岁；初诊时病程为0.5～2.5个月，平均（1.30±0.55）个月。
1.2方法术眼术前行常规B型超声检查。12例患者因玻璃体出血无法窥见眼底，除1例患者对侧眼已发生萎缩外，同时对其他11例患者的对侧眼行常规眼底照相、荧光素眼底血管造影（fluoresceinfundusangiography，FFA）、ICGA、OCT检查，以协助患眼的病因诊断。患者术前1周停用抗凝血药物。患者治疗前均签署手术知情同意书，患眼的治疗均由同一位具有丰富玻璃体视网膜手术经验的医师完成。
所有患眼均行25G标准玻璃体切割术，术中尽可能清除玻璃体积血，经睫状体扁平部注入雷珠单抗注射液（瑞士诺华制药有限公司）0.5mg/0.05ml，术毕巩膜切口不予缝合。术眼术中均未探查到视网膜裂孔，未行视网膜切开术及玻璃体腔内惰性气体或硅油填充。患者术后无体位限制，静脉滴注氨甲环酸3d，应用抗生素及糖皮质激素滴眼液点眼，口服活血化瘀药物促进视网膜下积血吸收；术眼每个月玻璃体腔注射雷珠单抗1次，均共注射3次。分别于术后1周、2周和1个月进行随访，之后每个月随访1次。患者共随访6~18个月，平均（13.2±2.8）个月，定期行眼底照相、OCT、FFA以及ICGA检查。
2结果
12眼中术后均未发生前房及玻璃体出血，视网膜脱离无复发。每个月玻璃体腔注射雷珠单抗1次共3次，视网膜下出血逐渐吸收，视网膜脱离复位，所有患者均未再次行玻璃体切割术。末次随访时，12眼中最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）0.01~0.10者6眼，0.12~0.20者4眼，0.25~0.30者2眼，视力均较术前提高。其中1例患者术前视力为光感，于发病后24d行0.5mg雷珠单抗玻璃体腔注射联合玻璃体切割术，术中可见3/4象限视网膜高度隆起，视网膜下暗红色出血，黄斑区受累（图1A），术后第1天BCVA为0.02。术后每个月行0.5mg雷珠单抗玻璃体腔注射，视网膜下出血逐渐吸收，视网膜平复。术后2个月，视网膜下出血逐渐吸收，视网膜仍未解剖学复位（图1B），视力恢复至0.12，术后6个月视网膜完全平复，呈斑驳外观，黄斑中心凹颞侧见盘状黄白色瘢痕（图1C），视力为0.3。术后随访期间OCT检查显示，随着时间的推移，黄斑区视网膜下低反射暗区面积逐渐缩小，至术后6个月时，黄斑中心凹显现（图2）。
▼▼▼图11例66岁男性患者术眼术后眼底彩色图片
A：术后1d仍可见术眼3/4象限视网膜隆起，视网膜下仍可见暗红色积血，视网膜脱离累及黄斑区
B：术后2个月，视网膜下积血逐渐吸收，视网膜隆起高度减低
C：术后6个月可见视网膜完全平复，呈斑驳状外观，黄斑中心凹颞侧见盘状黄白色瘢痕
▼▼▼图2图1同例患者术眼术后OCT表现
A：术后12d黄斑区可见视网膜高度隆起，视网膜下出现低反射暗区
B：术后1.5个月黄斑区视网膜隆起高度降低，视网膜下低反射暗区面积缩小
C：术后3个月黄斑区视网膜基本平复，视网膜下低反射暗区消失，可见指样凸起
D：术后6个月黄斑中心凹出现，视网膜指样凸起消失
3讨论
PCV是一种慢性眼底疾病，治疗后易复发，国外研究报道PCV合并玻璃体出血的发生率为1%[2]，中国的研究报道为19.9%[3]。严重PCV可导致暴发性脉络膜下腔出血、视网膜下出血和出血性视网膜脱离，最终因继发青光眼而失明，预后差。动物实验研究发现，PCV引起玻璃体出血可能是因为视网膜下出血导致视网膜细胞坏死并产生微小视网膜孔，红细胞碎片经微孔迁移至玻璃体腔所致[4]。
玻璃体切割术治疗伴有玻璃体积血的PCV可清除玻璃体腔内各种炎性因子以及促新生血管生长因子，防止玻璃体增生性病变的及牵拉性视网膜脱离的发生。对于合并出血性视网膜脱离的病例，有学者主张对伴有玻璃体积血的PCV行单纯玻璃体切割术，但由于未对原发病进行治疗，术后易再次发生出血[5]，也有研究建议术前玻璃体腔注射组织纤溶酶原激活物，并于术中行玻璃体切割术联合视网膜切开术，清除视网膜下积血，但临床上发现该方法术后并发症多，如视网膜下积血形成机化物，导致出血难以清除；视网膜切开时损伤视细胞，视力难以恢复；术后常发生泥沙样前房出血；常需硅油填充，医疗费用较高[6]。
研究表明，雷珠单抗能够与各种亚型的VEGF相结合，从而降低和消除VEGF的生物活性，有效抑制眼内新生血管的生长，减轻渗出和水肿，稳定并提高患眼视力，且具有良好的安全性[7]。雷珠单抗玻璃体腔注射治疗是PCV首选的起始治疗方法，可以降低PCV异常血管的通透性，减轻视网膜水肿，并减少黄斑区盘状瘢痕形成的风险[8]。雷珠单抗玻璃体腔注射每个月1次，共连续3次的治理方案可以消退大部分黄斑囊样水肿、血性视网膜色素上皮脱离及视网膜脱离，随后可按需治疗，可使视功能改善的维持时间更长[9]。玻璃体切割术联合雷珠单抗玻璃体腔注射可以降低术眼术后再出血的风险，改善视功能。本研究应用玻璃体切割术联合雷珠单抗玻璃体腔注射的方法治疗PCV合并玻璃体出血和出血性视网膜脱离，结果显示，术后12眼BCVA较术前均明显提高，视网膜下出血逐渐吸收，视网膜逐渐平复。但是本研究显示，至术后半年仍有6眼视力低于0.1，可能与视网膜下积血对视网膜细胞的正常新陈代谢以及物质交换产生不良影响，进而导致视细胞凋亡有关。因此建议对于严重PCV伴玻璃体出血患者应及时行玻璃体切割术，以免发生视网膜下积血的机化，导致玻璃体视网膜变性，加速视细胞的凋亡，导致视功能造成不可逆的损害。此外，在玻璃体切割术的手术技巧上，不仅要采用微创的玻璃体切割机和手术器械，还要遵循微创操作理念，手法轻柔，采取低吸力和高切速策略，在确保不发生医源性裂孔的前提下，尽可能地切除视网膜周边部的玻璃体积血。
本研究结果表明，玻璃体切割术联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗PCV伴有玻璃体出血以及出血性视网膜脱离的方法是安全有效的，可以稳定或提高患者的视功能。本组患眼术后视力的改善可能与遵循微创玻璃体视网膜手术的理念、选择适宜的手术时机以及联合应用抗VEGF药物有关，但本研究对患者的随访时间短，病例数少，关于治疗的远期效果、手术时机的把握以及术后原发病治疗的探索等仍有待多中心大样本的临床试验进一步研究。
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来源：医学空间战略合作伙伴《中华眼外伤职业眼病杂志》年第38卷第8期，转载请标明出处。
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