头条晶状体前囊混浊致屈光参差
本文作医院眼科中心暨眼科研究所，视觉损伤与修复教育部重点实验室王熙娟王凯李明武鲍永珍，本文已发表在《眼科学大查房》年第5期。
摘要
屈光参差是临床中常见的双眼屈光异常，一般情况下，双眼屈光度相差≥2.00D以上，即称为病理性屈光参差。严重的屈光参差常常会引起双眼影像不等、双眼视功能异常以及弱视。屈光参差的患病率随年龄的增长而增加。决定眼屈光状态的主要屈光成分是角膜及晶状体的屈光力、前房深度、玻璃体腔长度以及眼轴长度等。屈光参差的发病机制可以是轴性屈光参差，即因双眼眼轴长度不同、双眼眼轴增长速度不同而产生屈光参差，占屈光参差病例的绝大多数；亦可以由角膜屈光力、晶状体屈光力的不同而导致。临床中最常见的晶状体源性屈光参差，往往与晶状体核密度增加或晶状体发生位移有关。因晶状体前囊混浊导致屈光参差的病例较为少见，推测与晶状体前囊的屈光指数增加及晶状体曲率半径改变有关。
1.病例介绍
患者女，52岁，主因“右眼视力下降半年”就诊于我院门诊。患者诉半年来右眼渐进性视力下降，未予诊治。既往高血压病史2年，口服药物控制良好。否认糖尿病、冠心病、风湿免疫病等全身疾病病史，否认眼部外伤史及手术史，否认年轻时有屈光不正病史。
眼部检查：右眼裸眼视力0.01，左眼裸眼视力0.5，近视力[耶格(Jaeger)近视力表，Jr]：右眼4，左眼5。眼压（Goldmann压平眼压计）：右眼17mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼16mmHg。静态检影：右眼-5.00DS/-1.50DC×80°，左眼+1.00DS/-1.50DC×90°。主觉验光：右眼-5.00DS/-1.75DC×75°，矫正视力0.4；左眼+1.25DS/-1.75DC×95°，矫正视力0.5。双眼角膜清亮，角膜后沉着物（KP）（-），前房不浅，房水闪辉阴性（Tyn-），虹膜纹理清，右眼晶状体前囊呈羽毛状混浊（见图1），左眼晶状体混浊。双眼眼底检查未见异常。根据患者一般情况、主诉、现病史及眼部检查结果，诊断为“双眼老年性白内障、屈光参差”，收入院拟行右眼白内障手术。
用光学相干生物测量仪（IOLMaster，德国CarlZeiss公司）测得患者眼轴长度：右眼22.32mm[信噪比（SNR）=]，左眼22.23mm（SNR=.5）。角膜曲率（K值）：右眼K.29D
66°，K.82D°；左眼K.12D°，K.26D21°。用Pentacam眼前节分析仪（德国Oculus公司）测得前房深度：右眼2.75mm，左眼2.42mm。角膜厚度：右眼μm，左眼μm。A超测量中央晶状体厚度：右眼3.94mm，左眼4.33mm。A超测得玻璃体腔长度：右眼15.09mm，左眼14.80mm。双眼眼球参数见表。2.诊疗经过
根据以上检查结果看出，患者双眼角膜曲率、眼轴长度等参数相近，上述眼球生物测量参数无法解释该患者双眼近6.00D的屈光参差，而Pentacam眼前节分析仪检测图像可见右眼晶状体前囊明显致密增厚（见图2）。用SRK-T公式计算所需人工晶状体度数（A常数设置为.8）：右眼23.5D（+0.06D），左眼24.0D（-0.06D）。对该患者于局部麻醉下行右眼白内障超声乳化吸除联合人工晶状体（24.0D，ZA，AMO）植入术。术后第1天，右眼裸眼视力1.0，眼压13mmHg，客观验光：右眼+1.50DS/-1.50DC×°，角膜曲率（K值）：K.12D
°，K.37D25°。3.病例分析
屈光参差是临床中常见的双眼屈光异常，一般情况下，双眼屈光度相差≥2.00D以上，即称为病理性屈光参差。高度屈光参差常常会引起双眼影像不等、双眼视功能异常以及弱视。
据文献报告，屈光参差的患病率随年龄的增长而增加，这就意味着随着年龄增长，双眼的发育不平衡增加[1-3]。决定眼屈光状态的主要屈光成分是角膜及晶状体的屈光力、前房深度、玻璃体腔长度以及眼轴长度等。
屈光参差的发病机制可以是轴性屈光参差，即因双眼眼轴长度不同、双眼眼轴增长速度不同而产生屈光参差，占屈光参差病例的绝大多数[4]；亦可以由角膜屈光力、晶状体屈光力的不同而导致。
晶状体是眼屈光的重要组成部分，约占人眼总屈光力的20%。由于晶状体蛋白纤维不断增生，其厚度和重量随着年龄增长而不断增加[5-7]。临床中最常见的晶状体源性屈光参差，往往与晶体核密度增加或晶状体发生位移有关。本例患者因单纯晶状体前囊混浊导致屈光参差，临床上较为少见。
角膜是人眼屈光系统的重要组成部分，大约占眼总屈光的2/3，角膜的屈光力改变会显著影响眼球总体的屈光力[8]。影响角膜屈光力的主要因素是角膜曲率，角膜屈光力与角膜曲率半径成反比。关于角膜厚度与屈光状态的关系，有研究者指出，在台湾年轻人群中，角膜越薄，近视程度越大[9]。而在对新加坡15至59岁年龄段华人的研究中，中央角膜厚度与近视程度无明显相关性[10]，角膜厚度本身并不显著影响角膜屈光力。比较本例患者双眼的角膜曲率（K值），左眼平均为44.74D，右眼平均为44.56D，而双眼的眼轴测量结果亦非常接近。
显然，角膜、眼轴以及前房深度都无法解释该患者双眼约6.00D的屈光参差。因而推测此病例中屈光参差的产生可能与晶状体有关。临床上，晶状体源性近视最常见的原因是，晶状体核密度增加导致核性白内障，而该患者无核性混浊。
晶状体位移同样可以导致屈光发生改变，典型的病例是晶状体悬韧带松弛或脱位后，晶状体前移、厚度增加，导致前房变浅，出现近视漂移。在这类患者中，前房变浅是由于晶状体发生改变所致。关于屈光参差眼的前房深度与屈光关系的研究较少，且尚无定论。有研究显示近视与前房深度并不相关[11]，Kuo等[12]研究显示前房深度与屈光度数呈正相关，而Czepita等[13]的研究结果与之相反。此例患者右眼的前房深度大于左眼，右眼晶状体厚度反而小于左眼，且裂隙灯下未见晶状体脱位，故排除晶状体位移导致屈光参差。
此外，晶状体厚度的增加亦可导致近视度数增加，而本例患者测量结果显示，右眼晶状体厚度反而小于左眼。因此，上述几种常见原因不能解释该患者发生屈光参差的原因。Pentacam眼前段分析仪的检测结果表明，右眼晶状体前囊存在明显的致密增厚，可能是产生双眼屈光参差的主要原因，而白内障术后该患者裸眼视力明显提高，屈光状态改善，亦证实了这一推断。
晶状体前囊混浊导致屈光参差的原因，推测与晶状体前囊的屈光指数增加及晶状体曲率半径改变有关。（此处内容略，具体请见全文）
4.小结
晶状体源性屈光参差最常见的原因是晶状体核密度增加和晶状体位移。在临床中，晶状体囊膜增厚、前囊混浊亦可引起近视漂移，造成屈光参差。
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