徐格致教授博学慎思格物致知

近年来，玻璃体腔注射抗VEGF药物对治疗高度近视继发的CNV取得了显著疗效，但随之而来的抗VEGF治疗所导致的视网膜劈裂、黄斑裂孔、视网膜脱离等并发症也相继被报道。玻璃体视网膜交界面的状态与黄斑界面病联系紧密，玻切术中诱导完全性的玻璃体后脱离也至关重要。除残存玻璃体的增殖对视网膜的牵拉外，视网膜下机化的形成无疑是视网膜脱离、玻璃体手术常见的失败原因。如何更好地应对上述临床热点、实际问题，特邀复旦大医院徐格致教授进行了专访。

抗VEGF治疗高度近视CNV

　　在我国，高度近视是一个高致盲率的重要的疾病。在其可致盲的所有因素中，继发CNV的形成是一个非常重要的方面，大约40%高度近视患者可能会产生视网膜下的CNV。毫无疑问，抗VEGF药物是目前治疗CNV最有效的措施，而对于高度近视继发的CNV来讲，抗VEGF药物安全、有效，而且此类患者治疗的次数相对较少（与老年性黄斑变性相比较），一般1-2针基本可以解决问题。

高度近视CNV与黄斑劈裂

　　尽管高度近视继发CNV患者，同时合并黄斑视网膜劈裂的病例在临床上比较少见，但却是一个值得我们重视的问题。随着抗VEGF治疗方法的使用和普及，陆续并越来越多的病例报道，高度近视并发CNV患者采取抗VEGF治疗后可能会导致黄斑孔、视网膜劈裂的形成或加重，甚至发生视网膜脱离。目前，抗VEGF治疗对视网膜劈裂的影响如何并没有比较确切的定论，只是临床医生反复观察到这一现象，并分析可能与CNV收缩产生的牵引有一定关系。由于目前尚未有抗VEGF治疗高度近视继发CNV的前瞻性研究报道，所以上述现象的发生率、危险因素和机制研究还需要进一步探索。如果高度近视继发CNV的患者本身合并黄斑劈裂，我们本身并不反对选择抗VEGF治疗，但要权衡影响患者视功能最重要、最急需解决的问题，然后进行治疗。如果选择先进行抗VEGF治疗，就一定要更加密切的观察病情的变化，以免造成黄斑劈裂的进一步加重。并且在高度近视黄斑劈裂、视网膜脱离刚发生的时候及时进行干预（手术），是有一定效果的，但不提倡在劈裂/脱离出现之前进行预防性的玻切手术。

完全性玻璃体后脱离（PVD）与黄斑界面病

　　玻璃体视网膜界面是许多视网膜病变的结构基础，玻璃体不全后脱离、玻璃体前后及切线方向的异常牵拉及界面间细胞增殖等是导致一些黄斑部疾病的根本原因。对需要行玻璃体切割术的患者来说，术前诱导相对完全的玻璃体后脱离将有利于简化手术操作，减少手术并发症，提高手术成功率。在国外有这一类的药能够诱导玻璃体后脱离。当然临床当中，很多玻璃体部分后脱离的人会逐步发展为完全的后脱离，很多玻璃体视网膜界面的疾病并不需要治疗，而只需要定期的观察，将近50%的玻璃体视网膜界面疾病的患者会自愈，或者未造成严重的视功能损害。

关于视网膜下机化

　　视网膜下机化实际上是很多视网膜、脉络膜疾病终末期的表现，例如一个CNV的患者出现视网膜下机化，可能意味着患者没有经受过治疗，或者抗VEGF治疗失败。视网膜下机化会对视网细胞造成严重的损害，视功能严重受损，而且视网膜下机化形成所涉及的细胞因子、病变环节非常广泛，很难用某一种方法、药物进行治疗，因此防止视网膜下机化的形成是问题的关键。

寄语年轻医师成长箴言

　　以我自身的经历、成长经验来讲，年轻医生首先要有扎实的理论基础，只有良好、系统的基础，才能建立完整的临床思维，才可以更好的理解疾病本身，理解学科发展方向，甚至可以预判学科的发展。对于年轻医生，一定要多读书，特别是经典的专业书。至于手术本身，首先是思维的手术，正所谓殊途同归，再复杂的手术也都是简单步骤的组合，要有完整的思维支配，要富有想象力。

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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