优秀伤残鉴定听力视力
三、资料摘要
1.XXX医院出院记录
入院时情况：患者因“头部外伤1小时余”入院。1小时前患者外伤后伤及头部，致使头晕头痛，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，右鼻孔见血痂，无双耳流血、流液。查头颅CT：右侧额颞部硬膜下血肿，右侧颞叶脑挫裂伤，右侧额颞顶叶蛛网膜下腔出血，建议复查；右侧枕部颅内积气；右侧颞骨及枕骨右侧骨折，伴右侧乳突气房内积液；左侧枕部皮下血肿。为进一步诊疗，急诊拟以“脑出血”收入我科，病来患者嗜睡，神志清楚，恶心呕吐。查体：患者嗜睡，呼之能应，言语清楚，对答切题，右额皮肤青紫，稍凹陷，压痛，左枕部稍肿胀，疼痛，拒按，两侧耳后皮下淤血，右耳隔音感，右鼻孔见少许血痂，未见明显活动性出血，双手多处皮肤淤紫擦伤，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，四肢腱反射(++)，双侧巴氏征（-），脑膜刺激征（-）。
住院经过：入院后予以完善相关辅助检查，同时止血、抑酸、保护脑功能改善疼痛等对症支持治疗。患者诉视物模糊，予以眼科会诊示：左眼视野粗测鼻侧视野缺损，予以弥可保、维生素B1、维生素B6等营养神经治疗，患者恢复可。现患者要求出院，请示上级医师后予以出院。
出院情况：患者症状较入院时好转，诉四肢仍感乏力，时有耳鸣感，自感右额凹陷，一般情况可。
出院诊断：创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫伤、颅骨骨折、头皮血肿、视野缺损、多处挫伤、耳损伤。
2.XXX医院通用门诊病历摘要：病史同上，高压氧治疗后头晕好转。PE：神清，无面瘫，四肢活动可。Rx：继续高压氧治疗。
3.XX医院门诊病历单摘录（病历号：SSS）：
1.（耳鼻咽喉科）：主诉：外伤后耳部听力下降。体格检查：一般情况好，耳廓形态正常，外耳道内有少量异物、耵聍及脓性分泌物。鼓膜完整，色泽混浊。诊断：耳损伤。
2.（眼科）：主诉：视物疲劳。现病史：视力：右0.3，左0.2。体格检查：双眼结膜稍充血，角膜见上皮点脱，前房清。
3.（神经内科）：主诉：头外伤后左（右）耳听力减退2年。现病史：车祸头部外伤后听力减退，当时查头颅CT示：右侧颞叶损伤后右侧颞叶损伤、硬膜下血肿。目前右耳听力减退，外院查右耳95分贝，左耳35分贝。双眼视野缺损明显。右侧面部表情肌瘫痪，伴发作性面部通红后，四肢僵硬发作7-8次。诊断：耳聋，脑外伤后综合征，面神经疾患。
4.XXX医院门急诊就医记录册摘要：
1.车祸伤后双眼视野缺损，神经面瘫。PE：双眼前节（-），晶体（-），眼底C/D=0.4，黄斑（-）。视力：0.15、0.12。建议专家会诊。
2.主诉：外伤颅脑损伤视力下降3年。体格检查：左右眼睑位置正常，眼位可，运动可，角膜明，前房清，瞳孔圆，直径3mm，BAPD（-），晶体明，视乳头界清色淡，后极视网膜平。初步诊断：视神经萎缩？
3.XX市通用门诊病历卡摘录：OD：0.25，OS：0.12。RX：验光，视野，复诊。矫正：OD：0.5+，OS：0.6-。
6.检查报告单摘要
1.XXX医院听力检测报告（纯音测听）：言语频率（Hz、1kHz、2kHz、4kHz）听阈：左耳65dB、75dB、70dB、75dB；右耳：85dB、80dB、85dB、dB。
2.XXX医院脑电地形图报告单：结论：轻度异常脑电图，轻度异常脑地形图。
3.XXX医院眼科AB型超声检查报告单：左眼玻璃体混浊。
4.XXX医院眼科B超检查报告单：双眼内、眶内未见明显异常回声。
5.XXX医院纯音测听检查报告：言语频率（Hz、1kHz、2kHz、4kHz）听阈：左耳35dB、35dB、45dB、55dB；右耳：80dB、dB、dB、dB。
声阻抗：左耳鼓室图A型，右耳鼓室图As型。
6.XXX医院听性诱发电位报告：左耳反应阈：左耳35dBnHL，右耳95dBnHL无反应波引出。
7.XXX医院听觉稳态反应报告：言语频率（Hz、1kHz、2kHz、4kHz）反应阈：左耳30dBHL、25dBHL、25dBHL、45dBHL；右耳：70dBHL、70dBHL、85dBHL、80dBHL。
8.XXX医院视频脑电图检查报告单：结果提示：正常范围成人视频脑电地形图。
9.XXX司法鉴定所司法鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人AAA诊断为器质性精神障碍（神经症样综合征），日常生活有关的活动能力轻度受限。
四、鉴定过程
本中心司法鉴定人在法医临床检查室对伤者按照《法医临床检验规范》（SF/ZJD-）、《听力障碍的法医学评定》（GA/T-）、《听力障碍法医学鉴定规范》（SF/ZJD-）进行了法医学检验。
1.法医学检查
主述：现头痛，不能干体力活，头晕。右耳听不见，双眼视力不好，记忆力不好。
家属代诉：脾气暴躁，容易发脾气，记忆力不好，睡眠不好。很少出门，浑身没力气。
查体：神清，精神萎，反应稍慢，对答切题，自行入室，查体合作。体表未见明显伤痕。双眼外观无异常，双眼球活动自如，角膜透明，双瞳等大等圆，直径2.5mm，光敏，屈光介质清，眼底视盘界清色稍淡，黄斑区未见明显异常。双眼视野部分缺损。双眼视力下降，左眼0.15，右眼0.12。右耳听力下降，不能辨别较大声音。右侧额纹稍浅，双侧鼻唇沟尚对称，无口角下垂，伸舌居中。余颅神经检查未及明显异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
2.审阅所有送检影像片，其中：
20XX年X月X日、20XX年X月X日头颅CT片（片号：XXX）示：左顶枕部头皮肿胀明显，右额颞部硬膜下血肿，右额叶脑挫裂伤，右额颞叶脑沟回密度增高，中线居中，密度增高；骨窗示枕骨骨折，右颞骨骨折累及乳突部，右侧乳突内积液，双侧顶叶片状低密度影。
20XX年X月X日头颅CT片（片号：XXX）示：脑内出血较前吸收，右颞叶片状低密度影，右侧乳突内积液较前吸收，余同前。
20XX年X月X日头颅MRI片（片号：XXX）示：右颞叶异常信号灶。
20XX年X月X日头颅MRI片（片号：XXX）示：右颞叶小片状异常信号灶。
20XX年X月X日头颅CT片（片号：XXX）示：右颞叶及双顶叶片状低密度影。
20XX年X月X日头颅CT片（片号：XXX）示：右颞叶及双顶叶片状低密度影。
20XX年X月X日头颅CT片（片号：XXX）示：右颞叶及双顶叶片状低密度影。
3.20XX年X月X日本中心实验室检查
电测听：预估听力：左耳30dB左右，右耳91dB左右（主观测试供参考）。
声阻抗：左耳鼓室图呈A型，右耳鼓室图呈As型。
ABR结果示：波形不稳定，重复性较差。预估V波听阈：左耳50dB左右，右耳85dB左右；预估高频听力：左耳35dB左右，右耳70dB左右。
4.阅送检检查报告单
20XX年X月X日XX医院双眼眼后节OCT：双眼黄斑区未见明显异常。
20XX年X月X日眼底照相：双眼视盘边界清，色稍淡，网膜平，黄斑区反光不清，眼底血管管径及走行正常。
20XX年X月X日双眼眼后节OCT：双眼黄斑区未见明显异常。
五、分析说明
根据委托方的鉴定要求，我们对AAA的损伤情况进行了法医学检查，根据法医学检查结果综合分析如下：
1.关于伤残等级：被鉴定人AAA于20XX年X月X日因交通事故受伤，外伤史明确。此次原发性损伤为创伤性硬膜下出血、创伤性蛛网膜下腔出血、脑挫伤、颅骨骨折、头皮血肿、多处挫伤、耳损伤等，与交通事故存在因果关系。经行止血、抑酸、保护脑功能等对症支持治疗后，现伤情稳定。鉴定时检查AAA神清，精神萎，反应稍慢，对答切题，自行入室，查体合作。体表未见明显伤痕。双眼外观无异常，双眼球活动自如，角膜透明，双瞳等大等圆，直径2.5mm，光敏，屈光介质清，眼底视盘界清色稍淡，黄斑区未见明显异常。双眼视野部分缺损。双眼视力下降，粗测左眼0.15，右眼0.12。右耳听力下降，不能辨别较大声音。右侧额纹稍浅，双侧鼻唇沟尚对称，无口角下垂，伸舌居中。余神经系统检查未及阳性定位体征。
本例目前仍遗有脾气暴躁、记忆力不好、睡眠差等症状，结合精神医学鉴定结果，表明AAA目前存在器质性精神障碍（神经症样综合征），日常生活有关的活动能力轻度受限。送检材料显示，AAA伤后即出现右耳听力下降，根据多次听觉诱发电位等主客观听觉功能检查，结合本中心听觉检查结果，提示AAA目前右耳听力障碍≥61dBHL（未达81dBHL）。复阅影像学资料示右额颞部硬膜下血肿，右额叶脑挫裂伤，右额颞叶脑沟回密度增高，右颞骨骨折累及乳突部，损伤基础存在。根据现有材料，依照《人体损伤致残程度分级》第5.10.1.1）条、第5.10.2.18）条之规定，被鉴定人AAA此次交通事故致颅脑损伤目前遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限评为十级残疾；致右耳听力障碍（≥61dBHL）评为十级残疾；余伤情不宜评残。
需要说明的是，AAA伤后住院期间出现视物模糊，眼科会诊示左眼视野粗测鼻侧视野缺损。AAA后期因双眼视力下降、双医院就诊检查，但根据现有材料尚无法明确其双眼视力下降、双眼视野缺损与本次交通事故的关联性，故本次鉴定对此不予评定。
2.关于本例误工期等有关问题：根据其伤情、治疗及目前恢复情况，参考（GA/T-）《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第4.1条、第4.5条、第4.6条、第4.7.2条、第4.9条及附录A.2条等有关规定，本次鉴定建议伤后给予日营养支持及90日一人护理；误工期掌握在伤后日可视为合理。
六、鉴定意见
1.被鉴定人AAA此次交通事故致颅脑损伤目前遗留精神障碍，日常生活有关的活动能力轻度受限评为十级残疾；致右耳听力障碍（≥61dBHL）评为十级残疾；余伤情不宜评残。余详见分析说明。
2.本次鉴定建议伤后给予日营养支持及90日一人护理；误工期掌握在伤后日可视为合理。
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