钟捷教授执良弓驱眼疾,全方位探索儿童眼
编者按
儿童眼底疾病是导致儿童视力发育不良和盲的主要原因。相对于成人眼底病及其他儿童眼病，儿童眼底病早期更难发现，其诊断和治疗难度大，且易导致患儿视功能永久不可逆性的损害。鉴于儿童眼部结构与成人的差异，其手术治疗更需谨慎对待、精细操作，对术者的手术技术与操作安全性提出极高的要求。为此我们特别医院眼科钟捷教授，就儿童眼底病变的诊断，儿童玻切手术的特点及其与成人的差异，以及27G、10K玻切头在儿童眼底手术当中的优势进行了详细阐述。儿童眼底疾病诊断面临巨大的困难和挑战
鉴于患者的特殊性，儿童眼底疾病的诊断面临较大的困难和挑战，钟教授从如下三个方面进行了分析：
第一，儿童眼底疾病常存在就诊延迟的问题。其原因包括几方面：儿童的认知功能处于发育阶段，早期儿童无法用语言表述，即便在后期语言功能建立以后，儿童对视力下降、视物不适等情况也无法精准表达，从而致其缺乏与家长或老师的沟通或寻求帮助；儿童调皮的天性可能导致其出现外伤情况，但因担心受到惩罚而不敢告知家长或老师，从而延误了诊断；儿童因眼疾出现视力下降，可能是一个缓慢的过程，很多儿童没有认识到自己的视力有问题，未能及时寻求帮助；目前有大量留守儿童，家长和社会监管缺乏或不足，常在有明显的白瞳、斜视或眼球震颤时才留意，导致其无法及时发现眼底疾病，常常到晚期时才来就诊。
第二，儿童眼底疾病的检查较为困难。因儿童的配合程度较差，医生往往无法顺利进行其矫正视力、眼压以及做眼底照相、FFA、OCT，或外伤情况下做核磁共振、CT等检查。因此在多数情况下，需要对其进行镇静或全麻，再行眼部检查。而这种情况下，也往往只能进行前节检查，眼底照相或FFA、OCT等重要检查手段无法施展，对诊断带来一定困难。另外，因儿童患者常就诊较晚，可能会有白内障或瞳孔粘连的情况，也影响眼部检查的准确性。
第三，儿童眼底疾病可能合并基因方面的缺陷。儿童眼底疾病可能并非独立的眼部问题，常与部分综合征、先天性器官发育缺陷或全身多系统疾病息息相关。在行眼科检查或者手术时风险增加，从而带来很大的挑战。
剖玄析微，
精准掌控儿童眼底手术与成人的差异
钟教授指出，精准把控手术指征和手术分寸对儿童眼底疾病患者手术治疗至关重要。
首先，要区分其发病原因。和成人眼底疾病不同，儿童眼底疾病主要为由各种不同原因造成的视网膜脱离，其中以孔源性视网膜脱离为主。其最大特点为，牵拉性视网膜脱离和渗出性视网膜脱离比成人更常见。
其次，成人孔源性视网膜脱离常因高度近视和白内障术后引起，而儿童则因外伤引起的占绝大多数。
再者，儿童视网膜脱离的预后没有成人好。成人在出现漂浮物、散光或某个方向有遮挡感时，医院就诊，可以做到早期治疗。而儿童存在就诊延迟问题，其视网膜脱离时间较长，大部分患儿已经出现黄斑脱离才就诊。但和成人完全不同的是，儿童出现黄斑在位的可能性很少，黄斑是否在位直接影响患儿手术视功能预后。
儿童眼底手术方式如何选择？钟教授认为，对于儿童孔源性视网膜脱离，多采用外垫压或（巩膜）环扎手术。因儿童玻璃体液化和后脱离不明显，玻璃体可以起到栓塞作用，顶住视网膜裂孔，手术恢复效果更好。那什么情况下需要采用玻切手术来治疗儿童视网膜脱离？钟教授指出，玻璃体混浊、有严重PVR的情况、视网膜巨大裂孔或后极部视网膜裂孔、牵拉性或渗出性视网膜脱离的情况下，需要行玻切手术。
微创、高速的27G、10K玻切头，
对儿童玻璃体视网膜手术有何优势？
近年来，爱尔康公司的27G、10K玻切系统进入市场后，为儿童眼底手术治疗带来了较好的选择。钟教授介绍，早在年27G玻切手术系统进入中国市场时，他们团队就开始采用该设备完成儿童玻璃体视网膜手术。如今，27G、10K玻切手术系统拥有如下几个优点，使得手术更安全、高效，操作更得心应手：
第一，切口小。27G玻切头行儿童白内障手术在切口方面的优势有两点：其一，便利，27G玻切头做白内障只需要两个0.5mm通道便可进行。其二，切口不需要缝合，术后眼压维持和眼内炎的风险更小。第二，效率高。相比既往普通27G玻切头，27G、10K玻切头切割效率非常高。第三，更安全、更便捷。10K的斜面设计，在增殖性儿童视网膜脱离玻切手术当中，可以取代镊子来进行眼内操作，减少了玻切头或镊子进出眼内的次数。另外，钟教授分享了一些采用27G玻切手术系统行儿童白内障手术的优势：
第一，切口小。27G玻切头所制作的角膜源小切口所带来的优势：其一，便利，手术时打两个通道，一处行灌注，一处可进入玻切头。由于其切口仅0.4，可直接插入。其二，切口不需要缝合，术后眼压维持和眼内炎的风险更小。第二，安全进行前后囊切开。可以采用玻切头直接做前囊切开，且尺寸均可自行掌控。行先天性白内障手术有时可能需要做后囊切开，用27G玻切头亦可安全操作。第三，27G玻切头在吸除晶状体皮质时效率较高。上述提及，儿童眼底疾病患者因就诊较晚，可能合并白内障，致其无法精准检查眼底，这对其手术带来了诸多不确定性。然而27G、10K玻切手术系统无论对儿童玻璃体视网膜手术还是白内障手术，均有较显著的优势，在手术的安全性和操作便利性方面带来了多重保障。就此，钟教授分享了一个令他印象非常深刻的病例。
一位五岁男童患者，初步诊断为白内障，然而在行B超和彩超检查时发现患者实则为PFV。钟教授团队先采用27G玻切头行白内障吸除术，术后发现，患者眼底全视网膜脱离呈闭漏斗状。随即改变为后段手术方式，先使用27G玻切头做了三个通道的切口，再用27G玻切头做了玻切及剥膜操作，耗时一个半小时完成了整个手术过程。8个月后，为患者行取出硅油联合二期人工晶体植入术，最后患者的视力恢复到0.2。这个病例对钟教授而言，是一次非常宝贵的体验，虽然患者情况复杂，但在27G玻切头的助力下，游刃有余地完成了全部白内障手术和严重PVR性视网膜脱离手术。
结语
儿童眼底疾病对患者视力损害严重，由于患者的特殊性，导致其检查和诊断困难，就诊延误，为其治疗大大增加了难度，对其手术亦带来了更多风险和不确定性。钟教授感叹，随着眼科设备和器械的不断创新和更新迭代，目前应用27G、10K玻切头能够为儿童眼底病患者带来诸多优势，可谓良弓在手。期待日后能持此良弓，为更多的眼底疾病患儿祛除病魔，带来光明。CN-CON-
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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