无痛微创玻璃体手术时代是否已经到来对

编者按

　　直到20世纪70年代初，玻璃体一直被认为是眼科手术的“禁区”。年首先由RobertMachemer研制出世界上第一台功能比较齐全的玻璃体注吸切割器(VISC)，开创了闭合式玻璃体切除术的新纪元，彻底改变了玻璃体是“手术禁区”的观念。目前，玻璃体手术范围除角、巩膜外，几乎遍及整个眼球。医院中，玻璃体手术已成为仅次于白内障手术的第二位手术。特别是90年代以来，随着玻璃体切割器和其他眼内显微器械不断得到改进，手术器械的不断精细超小化，使玻璃体手术由传统的20G过渡到目前广泛使用的23G、25G和27G，实现了真正意义上的微创。

虽然目前玻璃体手术实现了微创，但一方面手术麻醉本身引起的诸如视网膜中央动脉阻塞和刺穿眼球等严重并发症并没有减少，另一方面，手术过程中可能出现的疼痛也增加了患者对手术的恐惧感。因此，玻璃体手术能否在微创的基础上，避免手术麻醉引起的严重并发症和消除手术过程中可能出现的疼痛，做到真正意义上的“无痛”，应该是眼科医生和患者共同追求的目标。

　　厦门大学附属厦门眼科中心李文生教授于今年4月19日通过“两步麻醉法”开始尝试第一例无痛微创玻璃体手术（painlessminimallyinvasivevitrectomy,PMIV），到目前已经完成32例无痛微创玻璃体手术，均取得令人震惊的手术效果。现与大家一起来分享李教授首创的无痛微创玻璃体手术。

专家简介

李文生，厦门大学教授、博士生导师、中国首位美国眼科与视觉研究协会（ARVO）青年临床科学家获得者，美国麻省大学眼科及基因治疗研究中心研究员和美国国家眼科研究所客座研究员。

　　20多年来，主要从事眼底病及白内障方面的临床工作。据美国JCRS杂志报道，是目前世界上惟一完成过两例岁白内障患者的眼科医生。在国内外首创了无痛微创玻璃体手术和目前不能用屈光手术矫治超高度近视眼治疗的联合手术新方法。

　　美国视觉和眼科研究学会（ARVO）、美国基因和细胞治疗学会（ASGCT）及美国白内障与屈光手术学会（ASCRS）会员、国家自然科学基金委评议专家、教育部科研基金和科技奖励评审专家、中华医学会眼科学分会专家会员、中国眼微循环专业委员会眼底病学组副组长、中国视觉生理专业委员会副主任委员、中国循证医学专业委员会循证眼科学组副组长、中华医学会眼科学分会视觉生理学组委员及白内障学组专家团专家、全国高等院校八年制第三版教材编委（非主干教材主编）、《中华眼科杂志》、《中华眼底病杂志》编委以及IOVS等九家国内外眼科杂志的编委及审稿人。

　　到目前，李教授在国内外刊物上以第一作者或通信作者发表专业论文多篇，其中在Ophthalmology等国际著名刊物发表22篇，总影响因子近60，研究结果被Nature杂志引用；主编出版《循证眼科学》等四部专著，主持16项包括国家自然科学基金和省部级科学研究基金在内的科研课题。

1您的成功病例令眼科界人心振奋，您是如何想到”无痛玻璃体手术“这一概念？您能否谈谈实现微创及无痛微创玻璃体切除手术的主要过程？与传统的玻璃体切除手术相比无痛微创玻璃体切除术有何优劣势？您如何想到提出“无痛玻璃体手术”这一概念？

　　在我从医20多年中，遇到两例打球后麻醉时刺破眼球的病例，虽然都不是我打的，但是给我留下了难忘的遗憾。一例在年我上研究生时，患者的左眼在准备进行白内障手术之前做常规球后麻醉时刺破眼球，最终该眼球萎缩。第二例是两年前的一个独眼、超高度近视性黄斑裂孔患者，还好经我积极抢救，最终视力恢复到0.4。

　　在日常临床工作中，患者在考虑是否接受玻璃体手术时问医生的第一个问题会是做眼睛手术痛不痛。医生常常告诉患者不痛，因为会打麻醉。于是患者会进一步问，打麻醉的时候痛不痛。打麻醉时肯定会痛，但是很快就不痛了。这是医生经常说的。手术前多数患者对疼痛的　　我首先需要强调“微创”不是我的功劳。玻璃体手术从过去一直占主导地位的20G发展到目前的23G、25G和27G，其玻璃体切割头的外径从20G的0.89mm，分别缩小到现在23G的0.7mm、25G的0.53mm和27G的0.4mm，每一次革新整个玻璃体切割头的外径实际上只缩小了0.1~0.2mm，但就是这0.1~0.2mm的改进，整个眼科界前后大约走了15年的时间，为什么这么难呢?主要是相关的手术器械跟不上，特别是眼内显微器械达不到实际的要求，而且玻璃体切割头的外径缩小就意味着切割效率降低。但不管怎么说，目前绝大多数玻璃体视网膜医生使用的都是23G和25G，部分病例可以使用27G，实现了真正意义上的微创。在微创玻璃体手术技术和器械的研发方面，日本学者Fujii等做出了非常大的贡献，我们应该向他学习。

如何实现无痛及主要过程？

　　无痛微创玻璃体切除手术的核心是“无痛”两个字。只需在手术前5分钟在术眼结膜囊滴三次表面麻醉剂，然后再在需要做手术切口部位的结膜下打0.1~0.2ml左右的麻醉药即可，我把这个过程称之为“两步麻醉法”。完成“两步麻醉法”后，其他过程就是微创玻璃体切除的手术过程。整个手术过程不痛、无缝线、恢复快，对患者十分有利。因为表面麻醉和球结膜下麻醉最多只能维持30分钟左右，所以手术强调稳、准、快，也就是强调精准操作，没时间去做一些废动作。

　　到目前为止，我已经完成32眼这样无痛微创的手术方式，所有患者表示十分满意。我接下来会让越来越多的患者接受这样无痛的微创玻璃体切除手术。

主要优势：

　　传统的玻切手术需要向患者眼周或者球后部注射麻药，打麻醉时有明显疼痛，并且有可能导致刺破眼球、视网膜中央动脉阻塞等十分严重的并发症，而无痛手术完全避免了与麻醉相关的所有并发症，同时消除患者的恐惧心理，缩短了整个手术时间，有利于手术过程中患者的配合及手术以后快速康复。

主要劣势：

　　任何事物都有两面性。无痛微创玻璃体手术主要不足之处包括：一是手术者需要具备娴熟、高超的手术技术。由于患者的术眼没有打局部麻醉，手术过程中眼睛会动，因此对手术者的心理素质和技术要求非常高，不适合初学者；二是对于严重的病例，例如严重的PVR和PDR及严重眼外伤，若手术时间超过30分钟，尽量不要选择无痛手术方式；三是要求患者配合程度高，能够在手术中配合医生的要求。

2作为我国无痛微创玻璃体切除手术的开创者，您能否谈谈它的手术适应证和禁忌证有哪些？适应证：

　　单纯的玻璃体疾病是无痛微创玻璃体手术最好的适应证，例如随着年龄增加和屈光不正引起的玻璃体变性，该类疾病最常见的就是飞蚊症；二是由视网膜及脉络膜血管性疾病引起的玻璃体积血性混浊；三是由视网膜及脉络膜炎症性疾病引起的玻璃体混浊；四是玻璃体视网膜交界面疾病，例如黄斑前膜和玻璃体黄斑牵拉综合征；五是硅油取除术；六是以上这些疾病同时合并白内障者。只要医生的水平够高、患者能够配合，大部分玻璃体手术都可以选择无痛的方式完成。这和近20年白内障麻醉方式从有痛的局部麻醉过渡到无痛的表面麻醉是一样的道理。现在绝大多数白内障手术都是选择表面麻醉。

禁忌证：

　　无痛玻璃体手术是在微创玻璃体手术基础上发展起来的。因此，不适合做微创玻璃体手术的疾病，例如严重的PVR、PDR、严重眼外伤以及眼内肿瘤等手术时间较长的疾病可以列为禁忌证。

3目前在国内您已经进行了32例无痛微创玻璃体切除手术，您能否分享一下手术技巧或者经验？

　　有一句话叫“功夫在诗外”。用这句话来形容无痛玻璃体手术再适合不过了。无痛玻璃体手术看似简单，一气呵成。实际上，这个手术要求非常高，这也就是微创玻璃体手术已经广泛开展10多年，没人提出“无痛玻璃体手术”概念的理由。要开展无痛微创玻璃体切除手术，首先，要求手术者具备玻璃体视网膜疾病的生理及病理知识，深刻理解和掌握这些疾病的病理变化及转归；其次，由于手术是在运动的眼球上进行，手术者必须具备高超的手术技巧，特别是具有处理过手术中晶状体脱入玻璃体腔及爆发性脉络膜上腔出血等严重并发症的经验和能力；第三，由于手术中眼球的运动，会给手术者带来很大的干扰和心理负担，因此，要求手术者有坚强而稳定的强大内心！

4几十年前，玻璃体切除手术是眼底难度较大的手术之一，费时费力，随着科技的发展，玻璃体切除手术技术日新月异，目前无痛微创手术的开创有着划时代的意义。您能否谈谈玻璃体切除手术的发展历史以及无痛微创玻璃体切除手术的发展前景？

　　大约在15年以前，我在上博士时写过一篇文章叫“玻璃体手术发展的昨天、今天和明天”，后来发表在《医学与哲学》杂志上。我当时把玻璃体手术发展分为三个阶段：手术禁区阶段（19世纪60年代到20世纪40年代）、探索阶段（20世纪40年代到60年代末）以及迅速发展和广泛应用阶段（20世纪60年代末至今）。现在可以说玻璃体手术已经进入了第四个阶段——微创玻璃体切除手术阶段，即我近期提出的“无痛微创玻璃体手术”。就我个人能够开展的手术适应证而言，不仅有相当多的病例可以选择这个手术方式，而且这种手术方法具有避免眼周或球后麻醉的并发症、消除患者的恐惧心理以及提高工作效率等方面的优势，我自信会有越来越多的眼科医生和患者选择和接受这个手术方式，但能否真正逐渐被国内外眼科医生和患者所接受，还需拭目以待。

5您能否谈谈玻璃体切除联合白内障超声乳化手术适应证、优势和劣势，并分享一下无痛微创玻璃体切除联合白内障超声乳化手术的经验和技巧？

　　坦白地说，在中国，我也许既不是第一个做联合手术的医生，也不是做联合手术数量最多的医生。但是我可以自豪地说，我带领的团队在此领域做了3件有代表性的工作:一是首先在国际上发表了若干篇联合手术方面的论文，研究结果被Nature杂志引用和参加编写国际该领域的参考书；二是年我们出版了玻璃体切除联合白内障超声乳化手术方面的视听教材，并获首届“十一五”全国教育影视优秀作品大赛视听教材二等奖，推动了联合手术在中国的普及和提高；三是我们首先组织了玻璃体切除联合白内障超声乳化手术的国家级培训班。

手术适应证：

　　从眼部情况来说，只要是同时存在白内障和眼底病变者均是联合手术的最佳适应证。

联合手术的优势：

　　一是不仅手术后视力恢复快，而且术后患者视觉质量可以在短期内明显提高；二是减少手术次数和降低手术费用，符合卫生经济学的要求；三是降低了与手术次数相关的风险。

联合手术的劣势：

　　一是要求手术者需要具备眼底病及白内障方面深厚的基础理论知识，特别是前者；二是熟练掌握白内障超声乳化和玻璃体视网膜手术方面的技巧，同时具备处理严重并发症的经验和能力，存在一个明显的学习曲线。

到目前为止，我完成了12例无痛微创玻璃体切除联合白内障超声乳化手术，这些患者中大部分是超高度近视眼引起的玻璃体混浊同时合并白内障。与传统联合手术不同的地方是这些患者的眼球在手术中会动，需要手术者具备良好的心理和手上把控能力，因此，如果要开展无痛微创玻璃体切除联合白内障超声乳化手术的话，我建议先开展局麻下的联合手术，经过一段时间的训练和适应，一步一步地开展无痛微创玻璃体切除联合白内障超声乳化手术。

6玻璃体混浊是一种常见病，在高度近视患者中尤为常见，在眼科一直是“不治之证”。您能否谈谈对于哪些玻璃体混浊需要进行手术干预及其预后？

　　是的，玻璃体混浊被称为“飞蚊症”，在临床工作中可以说非常常见。实际上，玻璃体混浊到底要不要治疗、采用什么样的治疗方法在国内外眼科界一直是一个有很大争议的问题。首先我们来了解一下玻璃体混浊的原因。玻璃体混浊可以由年龄、炎症、高度近视、视网膜及脉络膜血管性疾病引起，其中最常见的原因是年龄和屈光不正。其次，玻璃体混浊又可以分为原发性和继发性两类。原发性玻璃体混浊是由玻璃体内源性的结构改变引起，并且随着年龄增加，玻璃体液化并形成腔隙，腔隙的囊壁会干扰光线折射到视网膜上，从而导致飞蚊症的出现。屈光不正，特别是高度和超高度近视眼本身会加重这个病理过程。这就解释了为什么玻璃体混浊在近视眼中容易出现。继发性玻璃体混浊是由于玻璃体以外的因素引起的玻璃体混浊，这些因素包括淀粉样变、炎症、积血、外伤、肿瘤、移植物、异物、寄生虫等等。继发性玻璃体混浊最常见的原因是视网膜血管性疾病引起的出血，出血引起突发飞蚊症和视力下降。

　　因此，我们在制定治疗玻璃体混浊的策略时，应该综合考虑玻璃体混浊的原因和分类、玻璃体混浊本身对视功能的影响程度、玻璃体混浊对患者心理健康的影响程度、患者的经济条件以及治疗者本身的技术水平等。但是有一点是明确的，从目前我近距离接触玻璃体混浊患者的情况来看，不管是国内还是国外，由于大部分玻璃体混浊患者的视力好，因此我们低估了玻璃体混浊对患者视功能和心理健康的影响，个别患者因此走上了自杀身亡的道路，而且还有相当一部分不能适应的患者生活在痛苦之中，他们所遭受的痛苦超过了我们眼科医生的想像。所以，如何解决这部分人的视功能及心理康复问题是摆在我们面前急需解决的问题。

　　目前处理原发性玻璃体混浊的具体方法包括：观察、激光治疗和玻璃体切除术。能够忍受及视力好的的玻璃体混浊，观察是最好的选择。如果影响到视功能和心理健康的玻璃体混浊，可以选择激光治疗或者玻璃体切除术。继发性玻璃体混浊应根据引起的原因进行治疗，大多数情况下需要手术治疗。

　　目前的证据表明：手术切除混浊的玻璃体成功率高、风险低，且被证明安全、有效，特别是采用微创方法只切除混浊玻璃体的术式（Floatersonlyvitrectomy,FOV）。我们团队从年开始，采用玻璃体切除手术治疗了超过例的重度玻璃体混浊，所有患者手术后视力明显提高，并发症发生率没有增加，甚至可以说是下降的。我相信，随着无痛微创玻璃体切除手术的进一步开展，会给越来越多的飞蚊症患者带来福音。据报道，激光治疗玻璃体混浊的治愈率0~%之间。但是，激光消融混浊玻璃体的碎屑仍然留在玻璃体中，若不能吸收的话，还是会出现飞蚊症的症状。总之，玻璃体混浊的最佳治疗方案未来需要采用前瞻性、多中心研究来进一步确定。

手术视频欣赏

无痛微创25G玻璃体手术

李文生教授

无痛微创27G玻璃体手术

李文生教授

（来源：《国际眼科时讯》编辑部）

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