精彩病例戴虹教授理所不一定当然
特别鸣谢：医院戴虹主任及黄剑锋医师
整理编辑：金恩忠
大海航行靠舵手，我们都不是水手。但是，身为医生，我们对疾病的诊疗过程也如同航海一般，有时会一帆风顺，有时会波涛汹涌，偶尔，也会遇见这样的海市蜃楼，看起来很美好，实际上却只是假象。
下面，就由来自医院的戴虹主任和黄剑锋医师一起来给大家分享一个病例，看看诊疗过程中的海市蜃楼。
青年男性，单眼视力下降
这是一名25岁的男性患者，左眼视力下降伴眼前黑影遮挡2周。双眼LASIK术后，术后最佳矫正视力1.0。
?.眼部查体
右眼裸眼视力1.0，左眼最佳矫正视力0.4。
双眼眼压分别为12和14mmHg。
LASIK术后角膜透明，无KP，前房中深，未见闪辉。
虹膜纹理清，瞳孔圆，对光反射灵敏。
晶状体透明。
?.眼底检查
图1眼底相上未见明确的病灶
图2造影中晚期可见眼底血管病变，视网膜血管管壁变细伴节段性管壁白鞘
初步印象——视网膜血管炎
青年男性，急性病程，单眼视力下降，前节（－），玻璃体混浊，视网膜血管管壁变细伴节段性管壁白鞘。初步拟诊为“左眼视网膜血管炎”。
视网膜血管炎——原因？
视网膜血管炎，病因可分为感染性、非感染性以及其它，遂进行一系列全身检查。
?.然而，基本都是阴性结果：
血尿常规：(-)；
梅毒、乙肝、丙肝、艾滋病毒：(-)；
自身免疫相关抗体：(-)；
sACE检测:30.47（正常值33.3±10.2）。
不过该患者进行结核相关检查时，却有了令人吃惊的发现：PPD强阳性，结核抗体阳性。
?.进一步追问病史：
患者自诉咳嗽、咯痰，近一年时有低烧2个月，外院CT显示“双肺多发病变，左下叶背段多发空洞。
痰涂片抗酸菌阴性，呼吸科会诊后的意见为：肺部结节性病变，结核不除外。
再次进行结核检查：痰集菌阴性，痰X-pert阴性。
最后，在气管镜下进行X-pert检查，终于得到两次阳性结果！！！
“水落石出”
至此，水落石出，这个年轻男性眼底表现为视网膜血管炎，在我们眼科医生的坚持下，患者历经波折终于诊断为浸润性肺结核。因此，所有的一切都联系起来，考虑患者的视网膜血管炎是由于结核性葡萄膜炎所导致。
惊天逆转——视力降为手动？！！！
对于这位眼科患者来说，意外发现了之前未注意到的“浸润性肺结核”，得以规律治疗，显然是幸运的。让患者规律抗结核治疗并定期随访，结局似乎应该如大家所期待得很美好。但显然，故事不总如想象的美好，当3个月后患者再次前来就诊，左眼矫正视力仅为眼前手动。
Why？Why？Why？
?.眼科检查
患者前节仍未见有明显异常，右眼视力眼压未受影响，左眼矫正视力为眼前手动。此时，患者的眼底表现如下图所示：
患者最终接受了“左眼玻璃体切割＋眼内光凝＋硅油填充“，术中取玻璃体液检查发现：
结核杆菌PCR：（－）；
水痘－带状疱疹病毒（VZV）PCR：（＋）。
最终诊断为“左眼急性视网膜坏死”，并给予抗病毒治疗。术后1周为0.02（矫正）；术后1个月为0.04（矫正）。
启发与思考人们总说，上帝为你关上一扇门，必然会为你打开一扇窗。
但对于这个病例，我们不得不有所思考：
有时，当幸福来敲门时，别忘了可能坏事也在偷偷撬开窗。
对于葡萄膜炎，正确诊断时常是十分复杂的，有时我们往往会被一个看起来很可能的因素所吸引而忽略了更加细微的体征。
在这个病例中，这个一直形影不离的肺结核就如同海市蜃楼，在开始蒙蔽了我们的诊断，如果我们能更加细致研读眼底表现，或者做前房穿刺早期行病毒PCR检查，可能就能更早的发现疾病的本真。
在日常临床工作中，应该系统回顾病史与全面细致的检查。对于可能的问题，理所不一定“当然”，积极开展定期随访的必要性毋庸置疑。
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