放射科医师入门读物肿瘤学中的激素疗法
作者：AlexandraFairchild1,SreeHarshaTirumani1,2,MichaelH.Rosenthal1,2,StephanieA.Howard1,21DepartmentofRadiology,BrighamandWomensHospital,HarvardMedicalSchool,Boston,MA.2DepartmentofImaging,DanaFarberCancerInstitute,HarvardMedicalSchool,BrooklineAve,Boston,MA.
激素是由内分泌系统的特定器官产生的化学信使，并作用于远离其原始部位的目标。类固醇激素是基因表达和细胞增殖的强大调节剂。因此，某些高浓度的激素导致不受控制的细胞增殖，并增加肿瘤转化的风险。例如，雌激素对子宫内膜的无对抗作用引起子宫内膜癌。由这种激素失调引起的肿瘤，被称为激素依赖性恶性肿瘤，并具有高水平的激素受体表达[1]。激素依赖性恶性肿瘤的实例包括乳腺癌，子宫内膜癌、前列腺腺癌和子宫肉瘤。
癌症的医疗管理包括化疗，靶向治疗和激素治疗。激素疗法包括在激素依赖性恶性肿瘤中施用外源激素，通过干扰激素产生或受体活性来操纵内分泌系统（表1）。此外，某些激素，如皮质类固醇，由于具有下调基因和诱导细胞凋亡的能力，因此具有一般的抗增殖作用[2]。与化疗和靶向治疗一样，激素治疗可用于在不同时间点控制恶性肿瘤，包括新辅助，辅助和转移期。成像通常用于癌症患者的护理，以监测对治疗的反应并检测与治疗相关的副作用。
表1：肿瘤学中的激素治疗剂及其靶癌症
对化学激素疗法的反应经常导致肿瘤尺寸的减小，这可以在成像时捕获。同时，激素可引起广泛的并发症，从轻度或中度，如血栓形成，肝脏脂肪变性，子宫内膜肥大和骨质疏松症，到严重，如肺栓塞，缺血性坏死，肠穿孔和子宫内膜癌（表2）。熟悉癌症治疗中使用的激素，治疗反应模式，以及与其使用相关的毒性，可以帮助放射科医生对这些特定效应保持警惕。因此，我们对癌症治疗中使用的各种激素进行全面审查，强调成像在评估治疗反应和治疗相关并发症方面的作用。
表2：肿瘤学中的激素治疗剂及其副作用
用于癌症的激素疗法的分类
用于癌症治疗的激素疗法可大致分为激素类似物，激素合成抑制剂和激素受体抑制剂（表1）。
激素类似物
激素类似物是天然存在的激素或其衍生物，当以超生理量给药时，其具有直接的抗肿瘤作用或抑制其他激素的合成。临床实践中使用的最常见的激素类似物包括皮质类固醇，生长抑素和孕激素。不常见的类似物，例如历史上用于乳腺癌的雄激素（氟甲睾酮，达那唑）[3,4]和雌激素（己烯雌酚）[5]，在前列腺癌中罕见使用，本文不再进一步讨论。
1、糖皮质激素Corticosteroids
肿瘤学中最常用的激素是糖皮质激素。人体中天然存在的糖皮质激素包括皮质醇和皮质酮，两者均由肾上腺产生。外源性糖皮质激素具有抗肿瘤作用，因为它们能够在多种细胞系中诱导细胞凋亡，尤其是未成熟的胸腺细胞和急性淋巴细胞白血病细胞[2]（图1）。用于肿瘤学的皮质类固醇可以是短效（氢化可的松），中效（泼尼松，甲基强的松龙）或长效（地塞米松）。
图1-图标显示皮质类固醇的抗肿瘤作用机制。皮质类固醇进入细胞质并在转运到细胞核之前与皮质类固醇受体结合。在细胞核中，皮质类固醇与DNA结合，激活和抑制原发性和继发性靶标的转录并引发细胞凋亡。
由于其选择性白细胞溶解作用，皮质类固醇包括在几乎所有淋巴恶性肿瘤的化疗方案中[6]。皮质类固醇（甲基强的松龙）是急性白血病联合化疗的一部分，特别是用于CNS预防。在非霍奇金淋巴瘤中，类固醇是环磷酰胺，多柔比星，长春新碱和泼尼松龙（CHOP）方案的一部分。大剂量甲基强的松龙用于单独治疗选择的慢性淋巴细胞白血病或淋巴瘤患者[7]。类固醇也是长春新碱，阿霉素[doxorubicin]，地塞米松（VAD）方案的一部分，用于治疗难治性多发性骨髓瘤。
糖皮质激素通常用于原发性中枢神经系统淋巴瘤，以迅速改善神经系统状态和减少肿瘤大小，这种效应称为消失肿瘤效应（vanishingtumor）[8]（图2）。然而，类固醇会干扰活检结果，因此在活组织检查前至少1周通常会停用。皮质类固醇已用于减少继发于肿瘤或放疗的脑或脊髓水肿[6,9]。皮质类固醇治疗显着改善了胶质瘤患者的临床状态和手术结果，因为它可以减少肿瘤相关性水肿[9]。
图2A-70岁女性，滤泡细胞型原发性中枢神经系统非霍奇金B细胞淋巴瘤。A，轴向FLAIRMR图像显示左侧额叶肿块（箭头）周围有水肿。
图2B-70岁女性，滤泡细胞型原发性中枢神经系统非霍奇金B细胞淋巴瘤。
B，用类固醇治疗2周后获得的随访MR图像显示肿瘤大小（箭头）显着减少，称为消失肿瘤效应。
糖皮质激素如地塞米松单独具有有效的止吐特性，并与其他药物联合使用，常用于对抗化疗引起的恶心和呕吐[10]。自20世纪80年代以来，类固醇已被用作一线治疗急性移植物抗宿主病，这是同种异体造血干细胞移植后发病率和死亡率高的原因[11]。它们还被用于治疗药物性肺炎--这是一种罕见，但有充分证据表明与几种抗肿瘤药物毒性相关，包括利妥昔单抗，曲妥珠单抗，厄洛替尼和哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂[12,13]。药物相关性肺炎患者胸部的高分辨率CT可视为斑片状，多灶性玻璃体混浊，主要发生在胸膜下部位或隐源性组织性肺炎（图3）。在某些情况下，已经报告在停用违规药物后自发消退，但大多数患者需要高剂量类固醇1-2个月[13]（图2）。
图3A-63岁患者，有转移性肾细胞癌，透明细胞类型，左肾切除术和三个周期的替西罗莫司（temsirolimus）（哺乳动物雷帕霉素靶标[m-TOR]抑制剂）联合加贝伐单抗（plusbevacizumab）。
A，胸部初始CT图像显示，肺实质中没有临床上显着的异常。
图3B-63岁患者，有转移性肾细胞癌，透明细胞类型，左肾切除术和三个周期的替西罗莫司（temsirolimus）（哺乳动物雷帕霉素靶标[m-TOR]抑制剂）联合加贝伐单抗（plusbevacizumab）。
B，治疗开始后8周的随访CT图像显示，两肺中新的斑状多灶性磨玻璃改变，主要是沿支气管血管束和胸膜下分布，类似m-TOR抑制剂相关性肺炎相容的隐源性组织性肺炎。患者咳嗽并接受糖皮质激素治疗。
图3C-63岁患者，有转移性肾细胞癌，透明细胞类型，左肾切除术和三个周期的替西罗莫司（temsirolimus）（哺乳动物雷帕霉素靶标[m-TOR]抑制剂）联合加贝伐单抗（plusbevacizumab）。
C，类固醇治疗后的轴向CT图像显示，部分磨玻璃改变吸收。
2、糖皮质激素的不良反应AdverseEffectsofCorticosteroids
虽然糖皮质激素在肿瘤患者的治疗中提供了广泛的强大治疗益处，但它们并非没有风险，特别是长期使用时。肠壁积气是气体在肠壁内存在，常发生在糖皮质激素的患者。CT图像看到的积气为平行于粘膜内衬（图4A）壁间空气聚集，虽然是良性和无症状，但是可以并发肠壁增厚、肠系膜绞合、腹水、门静脉和肠系膜静脉气体的存在，这就会提醒放射科医生一个可能令人担忧的原因[14]。类固醇诱发的气肿，是由于淋巴结继发的Peyer斑块收缩，和肠壁结构完整性受损[15]。临床上令人担忧的气肿发生在类固醇给药后2个月内的患者中，并且需要放射科医师的及时注意。在一项包括84名患者的研究中，Lee等人[14]发现62％患有令人担忧的肺气肿的患者使用类固醇。类固醇引起的气肿的治疗，通常选择保守，对选择的并发症患者保留外科手术干预。
图4A-三名患者的类固醇治疗的不良反应。
A，41岁的女性患有慢性淋巴细胞白血病和淋巴瘤，接受皮质类固醇单药治疗。在再分期期间，腹部CT图像（肺窗设置）显示小肠和大肠壁中的积气与肠道积气一致。无症状的气肿，在类固醇停止后，开始消退并开始新的化疗方案。
糖皮质激素诱导的骨质疏松症是继发性骨质疏松症最常见的形式，也是许多肿瘤患者发病率相当高的原因[16]。多达30-50％的接受皮质类固醇激素治疗的患者会出现骨折，其风险与皮质类固醇暴露的剂量和持续时间成正比[16]。绝经后妇女最常见到这种并发症，最常见的骨折部位是松质骨吸收部位，即椎骨和股骨颈[16]（图4B）。37％接受慢性（6个月）口服皮质类固醇治疗的绝经后妇女会出现一个或多个椎体骨折，这些骨折通常无症状，并且在接触皮质类固醇后很快发生[16]。
图4B-三名患者的类固醇治疗的不良反应。
B，65岁女性患有皮质类固醇治疗的白血病病史。胸椎侧位X线片显示胸椎压缩畸形（箭头）与骨质疏松性骨折一致。
皮质类固醇的另一个并发症是非创伤性骨坏死（缺血性坏死）;接受长期皮质类固醇治疗的患者中有9-40％患有骨坏死[17]（图4C）。负重关节受影响更常见，最常见的是髋关节[17]。大约35-50％的患有单关节骨坏死的患者继续进行对侧关节受累（图4C）。骨坏死的确认需要成像或骨活组织检查。X射线照片在早期表现正常，在晚期病例中显示软骨下骨折或股骨头变形。MRI比骨显像（90％）更敏感（％），并且比任何其他方式更早地描述了骨坏死。T2加权图像上的双线标志实际上是骨坏死的特征。CT扫描可显示髋关节的继发性退行性变化。已建立的骨坏死的管理通常需要髋关节置换术。然而，早期骨坏死（前塌陷阶段）可通过髋部抢救程序进行治疗[18]。
图4C-三名患者的类固醇治疗的不良反应。
C，47岁女性患有卵巢浆液性浆液性腺癌，接受顺铂，紫杉醇和皮质类固醇治疗，并发肱骨和股骨头坏死并发症。胸部，腹部和骨盆CT定位图像显示，由于肱骨和股骨头骨坏死导致的双侧肩部和髋关节置换。
类固醇的继发性副作用包括体液，电解质和代谢紊乱，例如盐和水潴留和糖异生。类固醇可导致脂肪再分布，导致库氏综合征样变化（满月脸，水牛背和向心性肥胖）[19]。慢性类固醇给药，影像学图像上可以观察到肾上腺萎缩，内脏脂肪沉积和近端肌肉萎缩。与类固醇相关的免疫抑制可导致感染，最常见的是感染细菌，较少见的是病原体，如李斯特菌和念珠菌属和疱疹病毒[20]。
3、生长抑素类似物SomatostatinAnalogues
促生长素抑制素是由下丘脑和肠粘膜产生的肽激素，并且对由垂体前叶和肠粘膜释放的其它几种激素的负调节作用。它还影响细胞增殖和平滑肌收缩[21]。促生长素抑制素的作用是通过生长抑素受体1-5，其激活细胞内信号途径。促生长素抑制素受体由胃肠胰神经内分泌肿瘤特征性地表达，特别是分化良好的类型，其能够通过生长抑素类似物靶向治疗这些肿瘤。Merkel细胞癌是一种侵袭性皮肤神经内分泌肿瘤，也对生长抑素类似物有反应[22]。
奥曲肽（Octreotide）和兰瑞肽（lanreotide）是生长抑素的合成类似物，已被用于控制胃肠胰神经内分泌肿瘤患者的类癌综合征症状。奥曲肽的长效形式（长效可重复的）在年由美国食品和药物管理局（FDA）批准并且每月施用。奥曲肽和兰瑞肽均对生长抑素受体2具有更高的亲和力。尽管生长抑素类似物与实质性症状控制和标志物的正常化相关，但一些研究显示小放射学肿瘤消退[23]（图5），再分期成像典型地显示了在长时间的转移物的尺寸稳定。在一项包括35名神经内分泌肿瘤患者的研究中，Aparicio等[24]发现生长抑素类似物与60％的患者的肿瘤稳定相关11个月。生长抑素类似物的作用通常持续12个月左右，这是由于快速耐受的发展，即受体脱敏[21]。正在用放射性标记的生长抑素类似物研究不可切除和转移性胃肠胰神经内分泌肿瘤[25]。
图.A-39岁的女性患有vonHippel–Lindau病，Whipple手术后转移性胰腺神经内分泌肿瘤。A，轴向钆增强的脂肪抑制的T1加权的肝脏MR图像显示出血管性肝转移病变（箭头）。
图.B-39岁的女性患有vonHippel–Lindau病，Whipple手术后转移性胰腺神经内分泌肿瘤。B，治疗开始后6个月的随访MR图像显示肿瘤大小没有临床上显着的变化（箭头），与奥曲肽的肿瘤稳定作用一致。
图.C-39岁的女性患有vonHippel–Lindau病，Whipple手术后转移性胰腺神经内分泌肿瘤。C，通过骨盆的轴向CT图像显示与奥曲肽注射有关的皮下血肿（箭头）。
4、生长抑素类似物的不良反应AdverseEffectsofSomatostatinAnalogues
长效生长抑素类似物作为肌内贮库注射给药。这些注射有时与局部出血有关，局部出血可引起血肿形成并被误认为是肌内肿瘤植入物（图5）。在极少数情况下，脓肿形成的感染发生在注射部位[25]。奥曲肽会增加钙的胆汁排泄，从而增加胆结石形成的风险[26]。建议在再分期成像期间注意胆囊结石和胆道梗阻。
5、孕激素Progestins
醋酸甲地孕酮和醋酸甲羟孕酮是黄体酮衍生物，其主要是黄体酮和雄激素受体激动剂，具有有效的抗促性腺激素作用。它们对雌激素受体和孕激素受体阳性的子宫内膜癌，和乳腺癌以及子宫肉瘤具有抗肿瘤作用。虽然子宫内膜癌的护理标准是子宫切除术和手术分期，但基于孕激素的治疗可用于治疗低风险IA期子宫内膜癌的年轻患者，这些患者希望保持生育能力并照顾手术风险较差的患者[27]。
由于存在中风，肺栓塞，深静脉血栓形成和心肌梗塞的风险，基于孕激素的治疗对于患有乳腺癌和吸烟者的女性是禁忌的。通过常规子宫内膜取样密切监测子宫内膜癌对孕激素治疗的反应。单独使用或与他莫昔芬交替使用的孕激素药物，也可用于子宫内膜癌治疗的辅助和静态设置[28]（图6）。它们单独用于复发和转移性子宫内膜间质肉瘤和雌激素受体和孕激素受体阳性乳腺癌。醋酸甲地孕酮还用于治疗患有各种病症的患者的食欲兴奋剂。
图6A-73岁女性，患有转移性子宫内膜癌，用醋酸甲地孕酮治疗。
A，初始增强CT图像显示右下象限的转移物（箭头）。
图6B-73岁女性，患有转移性子宫内膜癌，用醋酸甲地孕酮治疗。
B，在甲地孕酮治疗后3个月获得的随访CT图像显示转移物尺寸减小（箭头）。
图6C-73岁女性，患有转移性子宫内膜癌，用醋酸甲地孕酮治疗。
C，初始CT上腹部主动脉未见明显血栓。
图6D-73岁女性，患有转移性子宫内膜癌，用醋酸甲地孕酮治疗。
D，随访上腹部的轴向CT图像显示主动脉壁形成血栓（箭头）。患者继续接受醋酸甲地孕酮治疗，但也在血管内科进行了评估并开始服用阿司匹林。
6、孕激素的副作用AdverseEffectsofProgestins
血栓栓塞是高剂量黄体酮治疗的一个充分描述的效果，4.9％的患者服用醋酸甲地孕酮，风险比一般人群高6倍[29]。然而，妇科文献表明，大多数血栓栓塞的风险发生在老年患者身上，而年轻的子宫内膜癌患者通常接受高剂量黄体酮治疗[30]。尽管如此，必须使用高度怀疑和谨慎的指数来评估该患者群体的分期图像上的静脉血栓栓塞。此外，这些患者偶尔也会出现动脉血栓（图6）。醋酸甲羟孕酮可因低雌激素作用而引起严重的骨质疏松症。
激素合成的抑制剂
激素依赖性癌症对循环激素水平敏感，并对激素合成的抑制作出反应。激素合成可以在脑垂体水平集中抑制或在激素产生部位外周抑制。
1、促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂Gonadotropin-ReleasingHormoneAgonistsandAntagonists
醋酸亮丙瑞林和戈舍瑞林（Leuprolideacetateandgoserelin）是脑垂体中促性腺激素释放激素（GnRH）受体的激动剂。通过破坏这些受体的正常脉冲刺激，GnRH激动剂使受体脱敏和下调，并减少促性腺激素（促黄体激素和促卵泡激素）的分泌（图7）。结果是化学阉割（chemicalcastration），即卵巢和睾丸产生的雌二醇和睾酮减少[31]。GnRH激动剂最初由于它们在下调受体之前的激动作用而引起激素合成增加，因此可导致疾病的短暂恶化，尤其是前列腺癌。相反，GnRH拮抗剂（例如地加瑞克）立即抑制受体而没有初始突发[31]。GnRH激动剂用于前列腺癌和乳腺癌以及侵袭性血管瘤。
图7-显示促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂的作用机制。GnRH激动剂如亮丙瑞林与GnRH受体（GnRHR）结合并中断其正常的脉冲刺激。这导致GnRHR的脱敏和下调促性腺激素（黄体生成素[LH]和促卵泡激素[FSH]）的分泌，这减少了雌激素和睾酮的产生。
治疗晚期和转移性前列腺癌的主要方法是雄激素剥夺疗法（ADT）。ADT可以通过睾丸切除术或使用GnRH激动剂和拮抗剂，以及抗雄激素的医学阉割来实现[31]。ADT可用作晚期疾病或新辅助，伴随或辅助治疗的主要疗法，与局部晚期前列腺癌的放射联合使用。
侵袭性血管粘液瘤（aggressiveangiomyxoma）是一种罕见的侵袭性良性浸润性肿瘤，常见于年轻女性的会阴和外阴。由于其浸润性，完全切除通常是困难或不可能的[32]，局部复发很常见。这些肿瘤通常是激素受体阳性，并对激素治疗有反应。GnRH激动剂已被用作新辅助疗法以减小肿瘤尺寸并改善可切除性（图8）。它们还用于复发性肿瘤的辅助治疗[32,33]。
图8A-28岁女性，患有骨盆侵袭性血管粘液瘤，用亮丙瑞林治疗。
A，轴向钆增强的脂肪抑制的T1加权的骨盆MR图像显示骨盆中的肿块增强（箭头）。
图8B-28岁女性，患有骨盆侵袭性血管粘液瘤，用亮丙瑞林治疗。
B，治疗后6个月获得的随访MR图像显示肿瘤尺寸减小（箭头）。
2、促性腺激素释放激素激动剂和拮抗剂的不良反应AdverseEffectsofGonadotropin-ReleasingHormoneAgonistsandAntagonists
GnRH激动剂和拮抗剂引起严重的骨质疏松症，这增加了男性骨折的风险。在一些研究中，ADT与骨折相对风险的增加高达20％有关[34]。因此，建议对这些患者定期筛查骨密度（BMD）。ADT相关骨质疏松症的管理包括给予钙，维生素D和二膦酸盐。GnRH激动剂和拮抗剂会增加心血管疾病和糖尿病的风险。可以在横截面图像上显现男性乳房发育，肌肉质量损失和体脂增加。GnRH激动剂可引起疾病的短暂发作，其可表现为图像上转移性疾病的短暂恶化。醋酸亮丙瑞林作为肌内贮库给药，其在一些患者中可引起血肿或肉芽肿的形成，其被视为臀区中的皮下软组织密度并且模拟转移性沉积物。同样，皮下配方可以引起局部硬结，皮下结节和无菌脓肿[35]。
3、阿比特龙Abiraterone
较新的ADT正在出现，其证据表明，先前接受化疗的转移性去势抵抗性前列腺癌患者存活期延长。阿比特龙是雄激素生物合成的选择性抑制剂，其阻断细胞色素Pc17（由CYP17基因编码）。由于肾上腺皮质功能不全的风险，阿比特龙在年被FDA批准用于类固醇替代治疗去势抵抗性前列腺癌[36]。据报道，在患者对治疗有反应的前8-12周内，阿比特龙与骨扫描中骨转移的悖论增加发生率较高有关，称为眩光现象（flarephenomenon）[37,38]，这可能与疾病进展相混淆，但肿瘤标志物的同时减少和随访图像的改善可有助于区分治疗反应与进展。
4、阿比特龙的不良反应AdverseEffectsofAbiraterone
阿比特龙在多达28％的患者中引起液体潴留和外周水肿。其他副作用包括低钾血症，低磷血症和尿路感染，其发生率为12％的患者。在放射学上，如果在分期研究中发现膀胱炎，输尿管壁充血或尿道周围脂肪绞合的迹象，应该怀疑有尿路感染[39]。
5、芳香酶抑制剂AromataseInhibitors
内分泌治疗是乳腺癌治疗的基石，包括三大类。第一种是选择性雌激素受体调节剂，其中他莫昔芬（三苯氧胺tamoxifen）是最广泛使用的，适用于治疗绝经前和绝经后妇女。第二类芳香酶抑制剂仅适用于绝经后妇女。最后，卵巢消融或抑制可用于具有完整卵巢功能的绝经前妇女。他莫昔芬将在后面讨论。
芳香酶抑制剂通过抑制负责外周组织中雄激素转化为雌激素的限速酶而引起抗肿瘤作用。绝经后妇女从这种转化中获得雌激素，并且对芳香酶的抑制反应最强烈。芳香酶抑制剂可以是可逆的（阿那曲唑和来曲唑）或不可逆的（依西美坦）。芳香酶抑制剂是激素敏感性乳腺癌绝经后妇女辅助和新辅助治疗的一线药物[40,41]（图9）。辅助芳香酶抑制剂治疗的持续时间尚不确定，但治疗通常持续5年[40]。
图9A-65岁女性患有复发性雌激素受体和孕激素受体阳性，ERBB2（以前为HER2或HER2/neu）阴性乳腺癌，用来曲唑治疗。
A，初始对比增强CT图像显示大的右腋窝淋巴结肿块（箭头）。
图9B-65岁女性患有复发性雌激素受体和孕激素受体阳性，ERBB2（以前为HER2或HER2/neu）阴性乳腺癌，用来曲唑治疗。
B，治疗后3个月随访CT扫描显示右腋淋巴结肿块减少（箭头）。
6、芳香酶抑制剂的不良反应AdverseEffectsofAromataseInhibitors
芳香酶抑制剂的主要不利影响是BMD降低。在瑞宁得，他莫昔芬，单独或联合（ATAC）试验[42]，骨折的风险是在阿那曲唑臂（11％）比在他莫昔芬臂（7.7％）更高。一些指南要求定期评估接受芳香酶抑制剂治疗的患者的BMD，尽管频率尚不确定。可以通过几种技术评估BMD，包括双能X射线吸收测定法（DEXA），定量CT和高分辨率显微断层照相术。DEXA是最广泛使用的方式，最常评估的部位是腰椎和臀部。在开始芳香酶抑制剂治疗之前，通常根据世界卫生组织T评分评估绝经后妇女的骨折风险。T评分为2.5或更低定义了骨质疏松症;-1.0和-2.5之间的分数表明骨质减少;大于-1.0的分数是正常BMD[43]。骨折风险评估工具（FRAX）由WHO于年开发，用于根据临床危险因素预测40-90岁未治疗患者髋部骨折的10年概率[44]。FRAX预测的风险因国家/地区而异，该工具通常包含在DEXA软件中。芳香酶抑制剂相关的骨丢失可以用双膦酸盐预防和治疗[40,45,46]。
激素受体的抑制剂InhibitorsofHormoneReceptors
激素受体的抑制剂与激素受体结合，阻断它们与生理激素结合。两种最常见的激素受体抑制剂是雌激素受体抑制剂和雄激素受体抑制剂。
1、选择性雌激素受体调节剂SelectiveEstrogenReceptorModulators
他莫昔芬竞争性地将雌激素受体与混合激动剂和拮抗剂作用结合，这取决于靶组织：乳腺中的拮抗剂和子宫内膜中的激动剂（图10）。他莫昔芬是乳腺癌患者最常见的辅助激素疗法。较新的选择性雌激素受体调节剂包括氟维司群（fulvestrant）（纯抗雌激素），雷洛昔芬（raloxifene）（对乳房和子宫的拮抗作用，以及对骨骼和心血管系统的激动剂作用）和托瑞米芬（toremifene）（乳房中的拮抗剂和子宫和骨中的激动剂）。对于患有雌激素受体阳性乳腺癌的女性，使用他莫昔芬进行辅助治疗可显着降低复发率，超过治疗时间[47,48]。
图10-显示他莫昔芬选择性雌激素受体调节剂的作用机制。雌激素受体（ER）是配体激活的转录因子，其结合特定的DNA序列（ERE）。他莫昔芬抑制雌二醇与ER结合，同时还增加氧化应激（ONOO-），诱导细胞凋亡和DNA损伤。mtNOS=线粒体一氧化氮合酶。
2、他莫昔芬的不良反应AdverseEffectsofTamoxifen
他莫昔芬在绝经后子宫内膜组织中具有较弱的雌激素激动剂作用。结果是在治疗开始后6-36个月内出现一系列良性和恶性子宫内膜异常[49]。他莫昔芬可增加子宫内膜息肉（8-36％），增生（1.3-20％）（有或无非典型），子宫内膜癌，平滑肌瘤，子宫腺肌病和子宫肉瘤，包括腺肉瘤，子宫内膜间质肉瘤和癌肉瘤[50、51]（图8和9）。此外，激动剂对卵巢的影响诱导卵巢囊肿形成，而没有卵巢癌增加的证据[52]（图11）。与他莫昔芬相关的子宫内膜癌的类型是有争议的。虽然一些作者报告的侵袭性组织学类型较少，但其他人报告更具侵略性的组织学特征，特别是长期使用他莫昔芬的女性[53]。
图11A-42岁女性接受他莫昔芬治疗。A，骨盆的经腹超声图像证实子宫内膜增厚（卡尺）。
图11B-42岁女性接受他莫昔芬治疗。
B，矢状T2加权MR图像显示子宫内膜息肉伴有囊性变化（箭头，B）。
图11C-42岁女性接受他莫昔芬治疗。
C，子宫底膜局灶性子宫腺肌病（箭头，C），子宫肌层小纤维瘤（箭头，C）。
图11D-42岁女性接受他莫昔芬治疗。
D，卵巢囊肿（箭头，D）与他莫昔芬效应一致。
他莫昔芬相关的子宫内膜异常通他莫昔芬常无症状，可在常规随访CT和PET/CT中偶然检测到。应该用经阴道超声进一步评估它们[49]。超声显示绝经后妇女的子宫内膜增厚（5mm），囊性空间[49]。然而，在这些患者中，大于8mm的增厚被认为是异常的[54]。子宫内膜息肉可以在多普勒超声中呈现为子宫内膜的非特异性增厚，或者作为具有进食血管的子宫内膜管内的局灶性肿块。在一般人群中，他莫昔芬相关息肉比一般的息肉更大（平均直径，5厘米对0.5-3.0厘米），恶性转化风险（3-10.7％）高于一般人群（0.48％）[52]。超声检查发现增生为平滑或局灶性高回声子宫内膜增厚（图11）。
在MRI中，在接受他莫昔芬治疗的女性中观察到两种子宫内膜形态。第一个是T2加权图像上的均匀高信号强度，子宫内膜-子宫肌层界面的对比度增强，以及T1加权图像上子宫内膜腔内的信号强度无效。这些发现对应于子宫内膜萎缩和增殖性变化。第二种模式是T2加权图像上的异质信号强度和T1加权图像上穿过子宫内膜管的晶状体增强（图11）。这种模式与息肉有关[55]。MRI在这些患者中的主要用途是描述肌层浸润，这表明子宫内膜癌并允许分期。子宫内膜间质肉瘤，腺肉瘤和癌肉瘤被认为是子宫内膜肿块，可能与宫外扩展有关（图12）。
图12-53岁女性，有他莫昔芬治疗史。矢状腹部和骨盆的对比增强CT图像显示，大的实体和囊性子宫内膜肿块（箭头）侵入右侧卵巢（未显示）并与腹膜转移相关。手术组织病理学检查证实子宫腺肉瘤伴有肉瘤样分化。
他莫昔芬治疗引起肝脏脂肪变性，可以掩盖肝脏转移。Nishino等[56]报道在治疗开始后2年内43％的患者，CT图像上出现他莫昔芬相关性肝脂肪变性;79％的患者在停止治疗后2年内患有脂肪变性。在相位和异相技术中使用MRI可以改善这种情况下肝转移的检测。他莫昔芬可增加中风，深静脉血栓形成和肺栓塞的风险[57,58]，尤其是50岁以上的女性。
激素疗法的成像方法ImagingApproachinHormonalTherapy
正如在常规化疗和分子靶向治疗中一样，成像在接受激素治疗的患者的护理中起重要作用，用于评估反应和检测毒性。响应于激素疗法而发生的大小变化，可以根据实体瘤的响应评估标准（RECIST）来评估。继续治疗的决定部分取决于成像时发现的反应类型（完全反应，部分反应，疾病稳定，进展性疾病）[28,62]。骨转移中的反应评估，骨是乳腺癌和前列腺癌转移最常见的部位，可能具有挑战性，可能需要使用替代标准，因为RECIST认为骨转移是不可测量的[63]。当成像的反应类型不明确时，与肿瘤标志物的相关性和患者的临床状态可以指导放射科医师做出适当的决定。
参考文献：
1.HendersonBE,FeigelsonHS.Hormonalcarcinogenesis.Carcinogenesis;21:–[Crossref][Medline][GoogleScholar]
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