专家推荐特发性黄斑裂孔病人玻璃体切割
摘要
目的观察特发性黄斑裂孔(idiopathicmacularhole，IMH)病人玻璃体切割手术前后视力、光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography，OCT)及多焦视网膜电图(multifocalelectroretinogram，mfERG)的变化，探讨评价黄斑裂孔病人结构与功能改变的敏感指标。方法收集34例(34眼)行玻璃体切割术治疗的单眼特发性黄斑裂孔病人，术后随访6个月，记录病人健眼及患眼术前、术后3个月、术后6个月的最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity，BCVA)、mfERG及OCT。结果特发性黄斑裂孔病人术前患眼BCVA0.01～0.8，平均0.10。病人术前OCT裂孔最大直径(maximumdiameter，dmax)～μm，平均(.7±.6)μm，裂孔最小直径(minimumdiameter，dmin)～μm，平均(±.2)μm。特发性黄斑裂孔病人患眼BCVA、中心凹及旁中心凹区mfERGP波及N1波振幅降低(P＜0.05)。术后黄斑裂孔全部解剖学闭合，其mfERGP波及N1波振幅亦在术后逐渐恢复，但仍不能恢复至健眼水平。术后3个月患眼P波潜伏期一过性延长，至术后6个月恢复。术前患眼BCVA与dmin、dmax相关(ρ=0.，ρ=0.，P＜0.01)，与mfERG各项参数无相关性;术后BCVA与黄斑中央视网膜厚度(centralretinalthickness，CRT)相关(P＜0.05)，与mfERG各项参数无相关性。结论特发性黄斑裂孔病人患眼术后视力及视觉功能均较术前提高，其黄斑区结构及功能得到一定程度的恢复。术前及术后OCT的主要指标与病人最佳矫正视力相关，术前dmin、dmax对病人术后BCVA有预测意义，但本研究并未显示术前mfERG各项参数对病人术后最佳矫正视力有预测意义。
关键词：特发性黄斑裂孔(IMH)；玻璃体切割术;多焦视网膜电图(mfERG)；光学相干断层扫描(OCT)
特发性黄斑裂孔(idiopathicmacularhole，IMH)为视网膜黄斑区发生的神经上皮层的全层组织缺损。自通过玻璃体切割术治疗特发性黄斑裂孔以来，随着内界膜剥除等技术的应用，裂孔的闭合率大幅提升。术后黄斑部结构及功能的恢复情况不一。最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity，BCVA)、光学相干断层扫描(opticalcoherencetomography，OCT)和多焦视网膜电图(multifocalelectroretinography，mfERG)为评价特发性黄斑裂孔术后黄斑区结构和功能的常用方法。现有研究中，三者对病人黄斑区结构及功能评价的一致性尚有争议。本研究旨在通过观察IMH病人玻璃体切割术后黄斑区结构及功能的变化，探寻影响IMH病人术后视力的因素。
1、对象与方法
1.1研究对象
收集年12月至年4月就诊于首都医都一颗医院玻璃体切割术治疗的单眼IMG病人34例（34眼）。入选标准：经检眼镜及OCT确诊的单眼IMH病人，对侧眼最佳矫正视力及检眼镜检查眼底正常。排除标准：
明显的白内障或其他屈光间质混浊；
高度近视；
合并年龄相关性黄斑变性等其他眼底疾病;
合并影响视网膜功能的系统性疾病；
既往接受过视网膜手术。
参加研究之前，研究人员向全部病人说明本研究的目的和意义，与病人签署知情同意书。
1.2研究方法
所有病人于术前1周、术后3个月及术后6个月行眼部常规检查、OCT及mfERG检查。
1)眼部常规检查:使用早期糖尿病视网膜病变治疗研究(earlytreatmentdiabeticretinopathystudy，ET-DRS)视力表测量最佳矫正视力，将LogMAR视力值作为最佳矫正视力的参数进行统计分析。裂隙灯检查外眼及眼前节，直接、间接眼底镜详查眼底。
2)OCT检查:使用美国CarlZeiss公司CirrusHD-OCTModel测量黄斑裂孔最大直径(maximumdiameter，dmax)、裂孔最小直径(minimumdiameter，dmin)、黄斑中央视网膜厚度(centralretinalthickness，CRT)，将健眼、术后3个月、6个月患眼CRT分别记录为CRT0、CRT3m、CRT6m。术前，手动测量在平行于视网膜水平的裂孔最小时的直径记为dmin，在色素上皮层水平裂孔的直径记为dmax;术后采用×线性扫描模式扫描黄斑区6mm×6mm区域，从视网膜厚度分析模块中得到CRT数据，检查由同一名技术娴熟的医师完成。
3)mfERG检查:应用美国EDI公司VERISScience4.9视觉诱发反应图像系统(Electro-DiagnosticImaging，SanMateo，CA)进行刺激与记录mfERG，所有检查遵循版国际临床视觉电生理学会(InternationalSocietyforClinicalElectrophysiologyofVision，ISCEV)标准化要求。刺激图形为随离心度增加而增大的个黑白六边形组成的阵列，以中央十字交叉为固视点，所有受试者应用刺激器上的屈光调节螺旋矫正屈光不正，用眼部照相机监控图像的聚焦情况。放大器的放大倍数为1×，通频带为3～Hz。刺激方式为黑白交替的闪光刺激，每个刺激成分为伪随机短M序列方式进行独立刺激，刺激频率为75Hz，黑色块的亮度和白色块的亮度分别是1cd/m和cd/m。记录8节段，每段刺激30s。记录电极采用B-A双极角膜接触镜电极(HansenOphthal-micLaboratories，IowaCity，IA)。病人检测前均经复方托吡卡胺滴眼液(5mL:托吡卡胺25mg，盐酸去氧肾上腺素25mg)散瞳，将瞳孔散大至7mm以上，并于检查前明适应15min。对mfERG的一阶反应进行分析，以第1个负波为N1波，第1个正波为P波，第2个负波为N2波，按划定区域获取各区的N1、P、N2波的潜伏期和振幅密度。
1.3手术方法
所有病人均接受经睫状体平坦部三通道23G玻璃体切割术，术中充分切除中周部玻璃体并剥除视网膜内界膜，内界膜剥除过程中无染色，根据病人术中情况选择C2F6或C3F8气体填充。对术前已经有明显白内障的5例病人，术中同时进行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术。术后给予抗炎、散瞳滴眼液点术眼，术后保持面向下体位至少7d，对眼压升高者行相应降眼压治疗。
1.4统计学方法
应用SPSS19.0软件分析数据，符合正态分布的数据采用重复测量数据方差分析，数据以均数±标准误(x±SE)表示，非正态分布数据分析采用非参数检验，相关性分析采用Spearman相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1病人一般情况及视力
研究收集的34例病人中，男性9例(9眼)，女性25例(25眼)，年龄49～73岁，平均年龄(63.29±5.62)岁。参照OCT检查结果，对34例特发性黄斑裂孔行Gass分期:Ⅲ期22例(22眼)，Ⅳ期12例(12眼)。术前患眼BCVA0.01～0.8，平均0.10。术后3个月患眼BCVA0.1～0.9，平均0.35，较术前提高(P＜0.05)。术后6个月患眼BCVA0.1～0.95，平均0.40，较术前提高(P＜0.05)。
2.2OCT检查结果
病人术前OCT测得dmax～μm，平均(.7±.6)μm，dmin～μm，平均(±.2)μm，健眼CRT～μm，平均(.91±19.12)μm。术后3个月经OCT检查证实34只眼(%)黄斑裂孔完全闭合，随访期内34只眼无复发。CRT3m～μm，平均(.06±77.16)μm，CRT6m～μm，平均(.24±63.83)μm。CRT3m与CRT6m变化差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.3mfERG检查结果
2.3.1P波的变化
患眼术前与健眼相比，1～4环P波振幅降低(P＜0.05)，P波潜伏期无改变;患眼术后3个月与术前相比，1～4环P波振幅提高(P＜0.05)，2～6环P波潜伏期延长;但患眼术后6个月与术前相比，1～5环P波振幅提高(P＜0.05)，潜伏期无明显变化;病人术后6个月与健眼相比，1～2环P波振幅降低(P＜0.05)(图1)。
2.3.2N1波变化
病人术前患眼与健眼相比，1～5环N1波振幅降低(P＜0.05)；患眼术后3个月与术前相比，1～4环N1波振幅提高(P＜0.05)；病人术后6个月与术前相比，1～3环N1波振幅提高(P＜0.05)；患眼术后6个月与健眼相比，N1波各项参数无变化(图2)。
2.4最佳矫正视力与OCT及mfERG之间的关系
2.4.1术前最佳矫正视力与OCT的关系
病人术前患眼最佳矫正视力与术前OCT测量的dmax、dmin均呈正相关(ρ=0.，ρ=0.，P＜0.01)。
2.4.2术前最佳矫正视力与术前mfERG各项参数的相关性
病人术前最佳矫正视力仅与术前患眼mfERG1环N1波振幅相关;与N1波、P波的潜伏期均无相关性，详见表1。
2.4.3术前OCT各项参数与mfERG各项参数间的相关性
病人术前OCT测量的dmax及dmin与mfERG各环P波、N1波振幅均无相关性，详见表2。
2.4.4术后病人最佳矫正视力与OCT、mfERG的相关性
术后3个月、6个月患眼BCVA与相应的CRT呈负相关(ρ=－0.，ρ=－0.，P＜0.05)。术后3个月、6个月患眼BCVA与相应的mfERG各参数无相关性。CRT3m、CRT6m与相应的患眼mfERG各环各项参数均无相关性。
2.4.5术后最佳矫正视力与术前OCT、mfERG各参数的相关性
术前患眼BCVA与术后6个月患眼BCVA呈正相关(ρ=0.，P＜0.05)，病人术后6个月BCVA与术前mfERG各参数无相关性，术后6个月BCVA与术前dmax、dmin呈正相关(ρ=0.，ρ=0.，P＜0.05)。
3、讨论
3.1手术前后最佳矫正视力
本研究中，特发性黄斑裂孔病人患眼BCVA较健眼明显下降。患眼术后3个月及术后6个月BCVA较术前明显改善，其最初3个月改善明显，随访至术后6个月，病人BCVA仍可见缓慢改善的趋势，但术后6个月BCVA与术后3个月的变化比较，差异无统计学意义。直到随访期结束，患眼BCVA仍未达到术前水平，这显示即使通过手术使裂孔闭合，病人的黄斑区功能仍不能完全恢复至正常水平，这可能与特发性黄斑裂孔的闭合主要是胶质细胞增生介导的，损失的光感受器细胞不能完全恢复有关，印证了以往研究结果。术前患眼BCVA越好，术后6个月患眼BCVA越好(p=0.，P＜0.05)，这在以往的研究中被广泛证明，病人的术前BCVA可以在一定程度上反映术前黄斑区视网膜结构和功能的潜在恢复能力。本研究中，病人视力一般都较术前视力有进步，但程度不一，因此有可能此时黄斑中心凹部位已有了完整的神经要素及其连接结构，促进了视功能的恢复。
3.2手术前后OCT变化
术后所有34眼黄斑裂孔均可闭合，随访期内未见复发。CRT3m与CRT6m之间变化无统计学意义。Takamura等发现自术后1个月至术后12个月，患眼CRT逐渐减小，且其变化在术后1个月到术后3个月期间最为明显，3个月后趋于平稳直至术后12个月。本实验未对术后1个月CRT进行测量，术后3个月至术后6个月期间CRT无明显变化可能是未能观测到相应时间点所致。
术前dmax、dmin与术后3个月CRT均相关(p=－0.，p=－0.;P＜0.05)，即裂孔越大，术后早期CRT越小，这与Takamura等的研究结果一致，推测黄斑裂孔愈合所需的神经组织移行越多，愈合后的中心凹厚度降低。但目前关于术前黄斑裂孔直径与术后早期黄斑中心凹厚度的研究较少。
3.3手术前后mfERG变化
本研究显示，特发性黄斑裂孔病人术前患眼与健眼相比，mfERG1～4环P波振幅减低、N1振幅减低，5～6环P波振幅、N1波振幅保持在正常范围内，这种现象可能提示中心凹区的视网膜光感受器及其内层细胞明显受损乃至缺损，中心凹旁区可能有视网膜劈裂，而周边的视网膜功能没有明显的受累。术后病人1～4环P波振幅、N1波振幅较术前均有明显提高，术后3个月提高明显，术后3个月至术后6个月期间趋于平稳，截至随访期结束，其振幅仍低于健眼，说明病人视觉功能的恢复主要发生于术后3个月之内，但即使裂孔闭合病人的视功能亦不能完全恢复。
本研究还发现术后3个月mfERG2～5环P波潜伏期较术前延长，术后6个月又恢复至术前水平，以往研究中尚未观察到这种一过性的变化，现普遍认为P波反映了Müller细胞及双极细胞的功能，笔者推测这一变化可能与手术中内界膜剥除对视网膜内层产生的影响有关，内界膜是Müller细胞的基板，剥除后，会干扰视网膜的电活动;剥除内界膜时会不同程度的损伤Müller细胞及临近组织。
3.4手术前后最佳矫正视力、OCT及mfERG之间的关系
术前病人dmin越大，其BCVA越差，这与Yip等的研究结果相印证。本研究显示病人dmax与病人的BCVA也有上述关系，这与Chang等的研究结果相同，而Yip等的研究中无此变化。Yip的研究中还发现dmin与患眼术前mfERG3～6环P波振幅、3～5环N1波振幅相关，并认为这侧面印证了dmin较dmax反映视力情况更为客观，从本研究的结果可以看出，dmin与病人术前BCVA的相关性较dmax更强，但是dmin及dmax两者与mfERG的各项参数均无相关性，鉴于本研究与Yip等的研究对象均为Ⅲ期及以上的裂孔的病人，且样本量较小，可以纳入更多不同分期的病人，加大样本量进一步研究。
本研究中，术后早期患眼CRT与病人BCVA呈正相关。这也印证了黄斑裂孔病人术后早期CRT越厚，意味着更多神经组织残留，其术后解剖学恢复越好。但未发现CRT与mfERG各参数的相关性，这可能反映了病人术后视觉功能与黄斑区结构的恢复并不是完全统一的。病人dmax、dmin与病人术后BCVA相关这与以往研究相同。
以往研究证明术前mfERG的波反应密度越高，病人术前BCVA越好。Yip等亦发现术前mfERG1～2环N1波振幅和P波振幅与术前BCVA呈正相关，即术前BCVA越好，病人mfERG振幅越高，本研究仅发现病人术前mfERGN1波振幅与术前BC-VA相关，可能与观察随访期较短有关，可延长随访期进一步研究。
以往有研究表明术后mfERG的波反应密度越高，病人术前BCVA越好，本研究显示随访期内，病人术后mfERG各波振幅及潜伏期与相应的BCVA及CRT均无相关性，这可能与mfERG除反映病人的视力情况，还反映了视觉功能其他的方面有关。
Szlyk等的研究表明特发性黄斑裂孔病人对侧健眼的mfERG各项参数均在正常人水平，但Tuzson等一项随访5年的研究显示mfERG较正常眼低者，发生黄斑裂孔的可能性大，本研究中病人对侧健眼其mfERG各项参数均正常，且随访期内病人对侧眼均未发生黄斑裂孔，故选择病人健眼作为对照组。
综上所述，特发性黄斑裂孔病人患眼术后视力及视觉功能均较术前提高，其黄斑区结构及功能得到一定程度的恢复。术前及术后OCT测得的dmax、dmin、CRT与病人相应的最佳矫正视力相关，术前dmin、dmax对病人术后BCVA有预测意义。术前患眼mfERG1～4环N1波振幅与BCVA相关，但本研究并未发现术前mfERG各项参数对病人术后最佳矫正视力有预测意义。
专家介绍刘武
医院眼科主任医师。
从事眼科临床教学科研工作20余年，擅长玻璃体视网膜手术技术，和玻璃体视网膜疾病的诊断和治疗。在德国和美国完成国际眼科Fellowship培训和博士后研究。主持北京市自然科学基金课题1项和国家自然科学基金课题2项。发表专业论文40余篇，翻译《玻璃体显微手术学》专著1部。目前重点开展多种黄斑疾病的基础和临床研究。
专家介绍刘克高
医院眼科副主任医师。
在小儿视网膜病，视觉电生理诊疗等方面经验丰富。
来源：《首都医科大学学报》年第38卷第1期
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