晒日记不忘初心记外伤性白内障伴虹
无论是初入医学殿堂，还是悬壶济世数年，在忙碌的诊疗工作中，总有某一时刻、某一患者、某一疾病让您反复参省，无法平静。参天制药携手《中华眼科杂志》与《国际眼科时讯》举办的年眼科医生临床日记征集活动自推出以来，全国各地的读者们踊跃投稿，其中既有对诊疗经验的分享，也有对医患沟通技巧的感悟。本次征集活动既是对临床病例的交流，也是对人文思考的体现，网上海选期间都有哪些精彩投稿，让我们先睹为快。
不忘初心
——记外伤性白内障伴虹膜根部离断修复一例
韩渊慧张远平查旭
昆明医院
序
作为医者，面对的是形形色色的社会人，但是在医生面前，他们有一个共同的身份——患者，具有不同社会角色、不同背景，不同经历、不同性格的患者；我们无权选择患者，无论什么身份、什么背景，来到医生面前，就需要我们以医者的身份，去全力帮助他。以此例为鉴，鞭策自己，提醒自己的职责——治病救人，不忘初心。
日记背景
日记采集时间：-03-23
专业：眼科
职称：主治医师
执业时间：从事眼科临床医师6年
疾病范围：外伤性白内障及相关并发症的处理
首诊：
一位普通患者的就诊
年03月23日
今天收治一例外伤性白内障的患者
***，男，43岁。因“右眼外伤4年，视力下降3月余”于年3月23日首诊于我院门诊，门诊以“右眼外伤性白内障，右眼虹膜根部离断”收住入院。
现病史：患者于4年前工作时不慎被轮胎爆炸物弹伤右眼，当即疼痛伴视力下降，医院就诊，予以静脉及局部使用药物保守治疗，后自觉病情好转，出院。近三个月自觉视力进一步下降明显，无眼红、眼痛、眼胀等伴发症状，于我院就诊，收住入院，拟手术治疗。既往史、个人史、家族史均否认有特殊病史。
专科查体：右眼视力0.08（矫正不增），光定位可，眼压正常，角膜4点位见一长约3mm斜行向上的白色瘢痕，虹膜1点至5点位见根部离断，虹膜震颤（+），瞳孔呈竖椭圆形并颞侧偏移，晶体混浊，2-4点悬韧带缺失，向颞侧半脱位，玻璃体及眼底窥不清。
：今日查体、交流，患者均很配合，看起来就是一位普通的患者，略显木讷，人看起来憨厚老实，想通过手术改善视力的意愿很强烈，经请示上级医师，今日予以进一步完善检查，待结果。
入院第二日：
“普通”患者不普通
年03月24日
眼部辅助检查：
①B超---玻璃体腔少量絮状物漂浮，未见视网膜脱离；
②眼底照相---患眼模糊不清，健眼未见异常。
③血液化验结果：丙型肝炎病毒抗体（抗ＨＣＶ）（＋）
人类免疫缺陷病毒抗体（抗ＨＩＶ）待复检（本院查出抗体阳性，需向疾控中心报送标本、备案）
④胸片、心电图检查未见异常。
诊断：
１.右眼陈旧性外伤
１.１外伤性白内障
１.２外伤性虹膜根部离断
１.３晶体不全脱位
１.４角膜云翳
１.５眼后段损伤待排
2.丙型肝炎
3.免疫缺陷病毒感染
入院第三日：
讨论、沟通
年03月25日
针对患者的实际情况，科室里组织了病例分析讨论，分为两方面。
1.手术难点：①角膜陈旧性裂伤
②晶体脱位近一个象限
③虹膜根部离断
2.进一步明确病情
HIV可导致眼部视网膜病变---病毒性视网膜炎等眼底病变：
该患者眼底照相：患眼模糊健眼未见异常---提示我们，患眼存在网膜完好的可能；
眼部B超：未见视网膜脱离，玻璃体严重混浊等严重后段病变的提示。
3.结论：虽然手术本身存在难度，但是患者通过手术提高视力的可能性很大，患者具有通过手术获得更好视力的机会。
丙型肝炎病毒抗体（抗ＨＣＶ）（＋）
人类免疫缺陷病毒抗体（抗ＨＩＶ）待复检
---此为最纠结的部分，针对这一部分提出以下问题：
1.该如何设计手术？
2.术中、术后，患者发生眼内感染的几率较高，如何预防、控制？
3.术中、术后，医务人员如何做到防护，控制病毒的传播，降低职业暴露的风险？
4.如何与患者沟通，让患者了解其手术的特殊性、及高风险性，以提高其依从性，更好的配合医护人员的治疗？
1.与患者进行沟通---据实告诉患者，其眼科及全身情况的检查结果，关于以上讨论中提出的问题，逐条与其沟通，患者表示，HIV病史已经发现有2年余（患者隐瞒了病史），因HIV导致手术中、手术后眼内炎的发生，已了解，愿意承担手术的风险，仍然坚持行手术治疗白内障及虹膜根部离断。
拟明日局部麻醉下行“右眼白内障小切口摘除+张力环植入+虹膜根部离断修复术”
入院第三日：
手术
年03月26日
*针对医务人员职业暴露
根据以上文献根据以上文献提示，总结出以下几点：
1.双层手套的使用---降低术者手的敏感度，灵活度？
2.“解放手”（hand-free)的技术:
neutralzone
过渡区域---术者及助手不在同一时间接触同一器械。
3.术式的选择：
改良版的小切口白内障摘除术
modifiedsmall-incisioncataractsurgery(mSICS)
经典版的小切口白内障摘除术
Classicextracapsularcataractextraction(ECCE)
4.床旁隔离
5.术中、术后器械的严格消毒
*针对患者眼内感染的预防与控制
术前：局部使用可乐必妥滴眼液点眼；
术中：结膜囊的消毒：聚维酮碘冲洗
手术切口的选择：隧道切口较透明角膜切口，不容易发生眼内感染；
灌注液：严格遵照《眼内炎防治原则》，加用万古霉素。
术后：局部使用可乐必妥滴眼液点眼。
通过以上准备及设计，最终：
成功于局部麻醉下行“右眼白内障小切口摘除+张力环植入+虹膜根部离断修复术”
术后妥布霉素地塞米松眼膏敷眼，包扎，安返。
入院第四日：
术后第一日
年03月27日
眼科查体：右眼视力0.6，角膜透明，前房深浅可，房水闪辉（+），虹膜根部离断已修复，瞳孔椭圆，轻度鼻侧移位，人工晶体位正透明，晶体后囊袋完整，玻璃体腔少量絮状物漂浮，眼底未见明显异常。
个人感受：患者手术成功，获得良好视力，很开心。
感悟
“医学是一门需要博学的人道职业”---这是一句箴言，时刻鞭策着作为一名医生的我。
虽说此患者存在HIV病毒感染，增加了自身手术的风险，及医务人员职业暴露的风险，但需要合理调整自己，避免自身作为一个社会人从个人角度出发，带有个人感情用“有色眼镜”对其行为进行评判，同时需克服自身心存惧怕被感染的风险的顾虑，具有专业素养，从专业技术的角度出发，本着医生“治病救人的原则”，与患者进行专业的的沟通，取得患者的信任与配合后，提供专业技术的帮助，给予了患者提高生活质量的机会。至此，不断提醒自己----不忘初心。
眼科医师，我乐在其中。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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