引起OCT视神经纤维分层错误常见原因的解
AvoidingClinicalMisinterpretationandArtifactsofOpticalCoherenceTomographyAnalysisoftheOpticNerve,RetinalNerveFiberLayer,andGanglionCellLayer
文丨chenandKardon译丨周捷
随
着OCT技术不断地发展，从过去时域OCT到今天的频域OCT，其分辨率不断提高，扫描速度不断加快，且OCT内置分析软件的功能也越来越强大，不仅仅可以测量视神经纤维、视盘及杯盘比，有些OCT还可以测量黄斑区节细胞-内丛状层（GCL-IPL）厚度，因此OCT已经成为了诊断视神经疾病的重要工具。尽管OCT技术在不断进步，但是在某些病理状态下，疾病会影响OCT内置软件的对视网膜层次结构的识别，引起分析错误。为了避免错误的报告判读和诊断、减少额外的检查，在病人的管理过程中能够识别分层错误就显得十分必要。
今天小编就给大家介绍一下有哪些原因能够引起OCT视神经纤维层分层错误。
1.屈光介质的混浊
屈光介质混浊，能使扫描信号强度降低，视网膜层次结构特征丢失，视网膜内出现低密度影像，引起分层错误。最常见的引起屈光介质混浊，影响分层的情况有：干眼，角膜混浊，白内障和玻璃体混浊。局部屈光介质混浊，比如玻璃体后脱离和积血，同样可以引起局部扫描信号的下降，局部视神经纤维显示中断，平均视神经纤维层厚度变薄或者局部视神经纤维层变薄（如图1）。此外，明显的玻璃体视网膜交界面上的混浊也能引起视神经纤维层分层错误。因为此时难以识别视神经纤维层的上界即内界膜。有时交界面上的混浊会被误认为是内界膜，导致测量结果偏厚。
图1屈光介质混浊导致分层错误
这是一个正常眼压性青光眼的患者，患者右眼星状玻璃体变性。
右眼玻璃体的混浊影响OCT扫描信号，对比左眼，右眼仅6/10（红箭头所示），玻璃体下方的明显混浊使得此处的视神经纤维层分层出现错误，RNFL厚度图上可见此区域呈现一个黑的方形区域（红箭头所示）
RNFL厚度偏离图上显示对应区域RNFL变薄（黑箭头所示）
RNFL环形断层图可见视网膜断面图中断（垂直红箭头所指）。RNFL钟点图上相应区域即下方5点钟方位的RNFL厚度变薄。
2.视神经水肿
视网膜水肿同样能影响水肿下组织的扫描信号，从而影响分层准确性。比如，视神经乳头水肿，其下的Bruch膜难以识别，Bruch膜止端即为视盘的边界，这样就影响了视盘面积测量的准确性，测量结果会比实际偏大。严重的视盘水肿，甚至可使视网膜组织层次扭曲，导致分层错误（如图2-图3所示）。
分层错误在RNFL偏离图上表现为一个矩形的视神经纤维完全缺损区，视神经纤维分布不遵循正常的分布（如图2）。仔细察看B-scan图像也能够识别这种错误（如图2）。同时，还可以通过RNFL的TSNIT厚度图发现分层错误（见图2-图3）。若在TSNIT图上RNFL厚度显示为0，肯定是由于层次识别错误。之前研究显示，长期视神经病变导致无光感的患者，RNFL厚度约为30-40um。因为此时视神经纤维层还有残存的神经胶质细胞，神经胶质，视网膜血管和无功能的节细胞轴突。
图2.严重视神经乳头水肿引起分层错误这是一个特发性的管内高压导致双眼视乳头水肿（Frisen4级）的患者。
由于严重的视盘水肿引起视神经周围视网膜组织扭曲（视盘RNFL环形断层图可见），分层出现错误，视盘面积和RNFL厚度测量错误（上图中间表格所示）。双眼颞侧视神经纤维层和左眼部分鼻侧视神经纤维厚度测量偏薄，在RNFL厚度图上表现为方形黑色的视神经纤维完全缺损区，整个视神经纤维的走形完全失去了正常蝴蝶翅膀的形态（红箭头所示）。出现这种情况，是由于视盘水肿，OCT无法正确识别视神经纤维层，分层出现错误，RNFL环形断层图像上白色箭头所示，视神经纤维层上下界限相贴，且由于视盘水肿，两侧视神经纤维高度不在一个平面上，测量时整个视乳头偏离Z轴中央，左眼尤其明显，左眼视盘水平断层图像截断（黑箭头所示）。
这是一个左眼视盘B-scan的垂直断层图像，黑线代表Bruch膜，水肿影响Bruch膜的识别（红箭头所示），视盘面积测量偏大，从上图中表格可见左眼视盘面积2.49mm2，水肿减轻后，见图三所示左眼视盘面积仅为1.79mm2。
双眼RNFL的TSNIT厚度图颞侧RNFL厚度为0um（蓝箭头所示），这也说明颞侧分层错误。同时，左眼视盘水肿导致黄斑节细胞-内丛状层分层错误，因为厚度彩色图上可见节细胞-内丛状层厚度分布是异常的（黑色箭头所示），正常分布情况应如下图所示，下图为该患者水肿减轻后分层正确的图像。这种分层的错误也可通过B-scan查看节细胞上界和内丛状层下界的分界线是否正确发现。图3.水肿减轻，分层正确该患者在治疗3个月后，视盘水肿减轻，此时视盘面积，RNFL，GCL-IPL厚度测量正确。管内高压的压迫导致患者某些区域的RNFL及GCL-IPL厚度变薄。
3.图像的缺失图像偏离中心位置（Z轴），引起图像的缺失，也能导致视神经纤维层分层错误，在RNFL厚度图上表现为RNFL的完全缺损。尤其是严重的视盘水肿或视盘倾斜的患者，视乳头旁两侧的视神经纤维高度不一致，因此难以在一个B-scan里测量（如图2，图4）。看B-scan扫描图像可以发现部分视网膜扫描区域超出了扫描范围。这种错误可以通过在扫描时将图像置于中心位置来减少。
图4.图像部分缺失这是一个右眼可疑青光眼的患者，患者伴有轻微的后巩膜葡萄肿。扫描时图像没有置于Z轴中央，鼻侧和颞侧视网膜不在同一平面上，右眼鼻侧视网膜图像超出扫描窗口，RNFL厚度图可见黑色缺失不规则区域（红箭头所指）。在获取的视盘的水平断层B-scan和RNFL环形断层图上图像部分缺失（红箭头所指）。
图像的缺失使得缺失区域的RNFL出现分层错误，视神经纤维层厚度测量较薄：RNFL厚度偏离图鼻上方RNFL缺损，RNFL厚度钟点图鼻上方三个区域厚度较薄；除此之外，RNFL厚度图上也显示鼻上方RNFL厚度接近0um（红箭头所示）。
OCT技术一直在持续不断的发展，未来会出现扫描速度更快且图像更清晰地成像技术。新技术为我们了解疾病提供新视角的同时，也会产生一些错误。我们需要能够发现这些错误，并且正确解释他们。
参考文献
Chen,Kardon.AvoidingClinicalMisinterpretationandArtifactsofOpticalCoherenceTomographyAnalysisoftheOpticNerve,RetinalNerveFiberLayer,andGanglionCellLayer.Neuro-Ophthalmol.;36:-
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