中国诊断性玻璃体切除手术专家共识及指南
临床工作中，我们常会遇到病人提出这样的疑问：在病情尚未明确的情况下，为何就要进行手术？其实，对于某些眼底疾病，存在一种名为“诊断性玻切”的诊疗方法。
诊断性玻切主要用于临床难以确诊的眼内病变，如可疑感染性眼内炎、伪装综合征以及眼内占位性病变。通过玻切手术，我们可以获取眼内样本进行检测，或清除混浊的屈光介质，直接探测眼内病变，从而提高诊断的准确性。
今天，我们将一起探讨《中国诊断性玻璃体切除手术专家共识》的内容。该共识由国内相关专业专家共同制定，旨在规范诊断性玻璃体切除手术的应用，提高诊断的准确率和手术的安全性。通过学习这一共识，我们可以更好地理解诊断性玻切的重要性，以及如何合理应用这一技术来诊断和治疗眼底疾病。诊断性玻璃体切除手术前，应详细询问患者的病史，并进行全面的眼科和全身检查，以初步判断病情。若根据这些检查结果仍无法明确诊断，且病情无法得到有效控制，可能对视力或生命造成严重威胁时，可考虑进行诊断性玻璃体切除手术。
在临床实践中，诊断性玻璃体切除手术常用于眼内感染、伪装综合征或眼内占位性病变的明确诊断。对于眼内感染，尤其是症状不典型、可能存在多重感染或需要与伪装综合征进行鉴别的情况，以及房水标本量不足或眼底病情尚未累及房水时，该手术可以获取有效标本，提高诊断准确性。同样，对于由细菌或真菌引起的玻璃体和（或）房水感染，即眼内炎或感染性眼内炎，该手术也能获取玻璃体标本，以明确诊断并指导治疗。
此外，某些恶性肿瘤如眼内淋巴瘤、白血病或转移性癌等，可能表现为眼部玻璃体炎，这类疾病的诊断较为困难。在这种情况下，诊断性玻璃体切除手术可以获取玻璃体标本，以便尽快明确诊断。尤其在高度怀疑眼内淋巴瘤时，该手术尤为必要，甚至可能同时进行脉络膜视网膜活体检查。
对于位于虹膜、睫状体、脉络膜或视网膜的大部分眼内占位性病变或肿瘤，通常可以通过非手术方法进行诊断。然而，对于某些难以确诊的病例，诊断性玻璃体切除手术仍是一种重要的辅助诊断手段。对于那些临床表现不典型的眼内占位性病变，单纯依靠临床诊断可能不够准确，这时需要进一步的组织病理学诊断。此时，诊断性玻璃体切除手术便派上了用场，它能够获取病灶组织的标本，为病理诊断提供依据。
同样，对于某些已经明确诊断的特殊眼内肿瘤，为了提供更全面的诊断信息或满足治疗方案的需求，诊断性玻璃体切除手术同样适用。此外，该手术还可以在抗感染治疗或抗生素使用前进行，以提高诊断的准确性。
在操作上，诊断性玻璃体切除手术的原则是获取足够且有效的组织标本，同时控制手术并发症，确保不会加重原发病情。手术过程中，医生会通过微创玻璃体切除手术系统，如20G、23G、25G甚至27G系统，进行精确操作。
对于怀疑淋巴瘤的患者，为了避免糖皮质激素对淋巴细胞的裂解作用影响诊断结果，诊断性玻璃体切除手术前需停用糖皮质激素一个月。
在具体操作上，医生会在瞳孔区直视下，通过单通道巩膜穿刺口将玻璃体切割头送入玻璃体腔，切割并吸取未稀释的玻璃体液。对于高度怀疑眼内淋巴瘤等肿瘤的患者，切割频率会适当调低。术后，医生会通过注入平衡盐溶液来维持眼压，并详细检查周边视网膜。
单纯诊断性玻璃体切除手术操作简便、经济安全，适用于初次获取玻璃体标本的诊断需求。而对于某些复杂病例或需要更全面诊断的情况，诊断性全玻璃体切除手术则可能更为适用。采用经睫状体平坦部三通道玻璃体切除手术，可以更全面地切除玻璃体，为视网膜脉络膜活体检查提供更好的条件。在必要时，可以利用吊顶灯辅助进行双手同时操作，以提高手术效率。
在切除玻璃体时，应尽量完全清除病灶附近的玻璃体，以确保在视网膜脉络膜病灶区进行活体检查时不会出现视网膜或玻璃体嵌顿的问题。同时，选择合适的病灶组织标本获取位置也非常重要，一般建议在视网膜脉络膜活跃病灶与正常视网膜的边界处获取，这里细胞复制最为活跃。此外，还要避开病灶中富含血管或纤维化的区域，并尽量选择眼底上方、鼻侧无血管区域以及赤道后等位置，这样不仅便于术后处理，还能减少术中出血和微创手术器械操作的难度。
在获取组织标本前，需要适当提高眼内灌注压，以确保手术过程的安全和顺利。同时，可以采用眼内穿刺、眼内电凝切割或玻璃体切割头高负压低切速等方式来获取病灶组织标本，以满足病理诊断的需求。在必要时，应采用电凝止血法，并使用眼内激光或冷冻技术来固定视网膜切口边缘，以确保手术的安全性。
（四）诊断性玻璃体切除手术诊断性玻璃体切除手术可根据实际情况灵活进行，旨在获取眼内多种组织标本，如视网膜前膜和视网膜下液等。对于眼前房占位性病变，可以选择两通道角膜切口诊断性玻璃体切除手术，利用玻璃体切割头轻松获取病变组织。
此外，诊断性玻璃体切除手术还能获取三类玻璃体标本，包括未稀释玻璃体液、稀释的玻璃体以及手术积液盒液体。同时，视网膜下积液、视网膜或脉络膜的固体组织也可一并获取。标本的规范送检和实验室检测对于提高诊断性玻璃体切除手术的准确性至关重要。
（一）标本送检在送检过程中，应遵循尽快送检和规范送检的原则。临床医师需提供详尽的临床资料，以协助实验室检测。若送检时间可能超过小时，则需将标本放入培养基或温和的固定液中，以保护细胞形态、免疫活性和DNA结构。此外，对于需要进行PCR、抗体检测或微生物培养的标本，应在冷藏或冷冻环境下送检，并确保无菌操作。
（二）实验室检测实验室检测需根据临床诊断和具体标本量来选择合适的方法。对于怀疑或需要排除感染性病因的病例，应进行病原微生物检测，如PCR等。PCR技术基于病原体核酸进行检测，具有高灵敏度和快捷性，常用于临床检测眼内病毒感染。同时，根据需要可联合多种检测方法以提高诊断准确性。酶联免疫吸附试验或免疫印迹技术可用来检测标本中的病原微生物抗体，这种方法适用于眼弓形体感染、眼弓蛔虫感染的诊断，同时也可与血液中的抗体滴度进行比较，以计算Goldmann-Witmer系数。然而，微生物培养和涂片检测虽然首选未稀释玻璃体液，但培养周期长且易受术前用药影响，涂片检测则常难以确定具体微生物的类型和种属。
为了更全面地检测感染性眼内炎，涂片检测和微生物培养常会联合PCR进行。此外，宏基因组学第二代测序（mNGS）技术能够直接对标本中的核酸进行高通量测序，并与数据库进行比对分析，从而判断标本中包含的病原微生物（如病毒、细菌、真菌、寄生虫）。这种方法对于新发、罕见、疑难感染性疾病以及免疫缺陷者可能合并的多重感染具有显著优势，可作为一线检测方法。
在诊断性玻璃体切除手术中，获取的标本多数为液体，适宜进行细胞病理学检查。为了保持细胞形态，送检的液体标本应迅速送至实验室进行离心处理，然后将离心后的沉淀物直接涂片、风干并染色，以便在光镜下观察细胞形态。需要注意的是，细胞病理学检查的诊断效能受限，对病理科医师的诊断经验依赖性较大。
另外，流式细胞术可以利用液体标本检测不同细胞表面的标记物或抗体，操作简便，有助于辅助诊断眼内淋巴瘤。同时，实时定量PCR检测免疫球蛋白基因重排的方法也可以用来判断是否存在异常增生的淋巴细胞，从而辅助诊断眼内淋巴瘤。
对于诊断性玻璃体切除手术中获取的视网膜脉络膜固体标本，适宜进行组织病理学检查。标本经过固定、包埋、切片等处理后，进行常规染色和免疫组织化学染色等观察。组织病理学检查结果被视为诊断的金标准。
此外，采用酶免疫分析法、免疫印迹技术或分子生物学方法检测玻璃体液中的某些细胞因子水平，也可为诊断提供辅助信息。目前，临床中最常用且具有显著指导价值的检测指标是白细胞介素（IL）0与IL-6的比值。当该比值大于时，高度提示B细胞来源的玻璃体视网膜淋巴瘤。然而，对于葡萄膜炎的诊断，单纯检测炎性反应因子或细胞因子尚不明确其价值，因此不建议临床常规推广，但可用于科学研究，例如自身免疫性葡萄膜炎的研究。
值得注意的是，尽管诊断方法不断更新，但其结果仅能作为参考。临床医师在解读检测结果时，需充分考虑可能出现的假阳性、假阴性、实验室污染或非致病性微生物等无临床意义的结果。同时，疾病在不同阶段的检测结果也可能存在差异。因此，最终的诊断应由临床医师在全面收集病史、体格检查、各种实验室检测结果以及疗效观察的基础上，进行综合判断得出。
此外，由于诊断性玻璃体切除手术获取的标本非常宝贵，对病理科和检验科的检测技术要求甚高。因此，实验室必须具备相应的技术条件和资质，同时临床医师、病理科医师和实验室技师之间需要保持紧密的沟通与协作。
影响诊断性玻璃体切除手术诊断准确率的因素包括术前用药、标本处理方式、临床医师要求的检测项目、既往手术史以及实验室检测技术限制等。尽管诊断性玻璃体切除手术正在向更微创、更安全、更准确的方向发展，但仍可能出现并发症，如视网膜裂孔、视网膜脱离、出血等。因此，在决策手术前应进行充分的临床判断，并与患者及家属签署知情同意书。诊断性玻璃体切除手术并非00%准确，患者可能需接受多次手术，但重复手术的诊断准确率可能更低。因此，在决定是否进行手术时，应充分权衡利弊。目前，该手术主要推荐用于临床难以确诊的眼内病变，如可疑感染性眼内炎、伪装综合征和眼内占位性病变。对于儿童患者，诊断性玻璃体切除手术需特别谨慎。此外，《角膜接触镜并发症——诊断与治疗》一书自年首版以来，已深受眼科和眼视光医师的喜爱，并成为其临床工作的宝贵指南。该书对配戴角膜接触镜后可能出现的眼部并发症进行了全面而详尽的阐述，包括各种体征、症状、病理改变、病因、治疗选择、预后评估以及鉴别诊断。书中还介绍了多种临床技术和设备，并配备了大量高质量的图片和图表，为医师提供了丰富的视觉资料。特别值得一提的是，书中还专门设立了一章来讨论各种类型的分级量表，这些量表对于指导临床治疗方案的制定具有重要意义。此外，该书还汇集了篇参考文献，为医师查阅原始资料提供了坚实的学术支持。
