肝脓肿并发眼内炎2例
肝脓肿并发眼内炎2例
周黎周莹群
患者1，男，57岁，因“口干多饮多尿1月，发现血糖升高5天”于-10-30入院，入院前5天查随机血糖为23.8mmol/l，入院前1月内2次出现傍晚体温升高，波动于38-39oC，并伴有寒战、盗汗，查血常规提示白细胞、C反应蛋白及中性粒细胞升高，予以抗感染及退热治疗后好转。实验室查血常规：白细胞12.97*/L,血红蛋白91g/L，中性粒细胞84.2%；肝功能：白蛋白26g/L,球蛋白44g/L，碱性磷酸酶.1U/L，结合胆红素10.1umol/L,γ-GT.9U/L,谷草转氨酶54.0U/L；血电解质：钾2.90mmol/L,钠mmol/L,氯89mmol/L,钙1.87mmol/L。B超提示肝右叶混合回声区，范围约mm*58mm，边界不清晰，形态欠规则，内部回声不均匀。CT提示肝右后叶实质内可见大小约7cm*8cm*11cm低密度影，边界模糊，其内见气泡影及小液平，考虑肝脓肿可能性大。患者于入院后第二天下午突发右眼视物模糊，仅存光感。随即复查B超，提示右眼玻璃体全段中-大量积脓。请眼科会诊，考虑右眼内炎。患者于.11.01先行肝脓肿穿刺引流术，后行右眼玻璃体注射术，球内注射头孢他啶和万古霉素，并予左氧氟沙星、迪克罗、阿托品滴眼。同时全身抗感染治疗。肝脓肿穿刺液细菌培养检出肺炎克雷伯菌，敏感抗生素有氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、头孢替坦、头孢曲松、头孢唑啉、厄它培南、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、磷霉素、头孢美唑。患者因全身感染严重，一般情况欠佳，无法耐受手术治疗，故暂不行眼部手术。
患者全身情况好转后，于-01-21入我院眼科治疗。眼科检查：vos:0.6,vod：HM/BE,右眼结膜无充血，角膜透明，前房清、深，虹膜后粘连，瞳孔固定，欠圆，直径6mm，晶状体混浊，玻璃体混浊，隐约可见各方位视网膜隆起；左眼结膜无充血，角膜透明，前房清、深，瞳孔圆，晶状体轻混，玻璃体轻混，眼底视网膜平伏。眼压：R11mmHg,L19mmHg。诊断：1.继发性视网膜脱离（右眼）2.眼内炎（右眼，内源性）3.代谢性白内障（双眼）。患者最终因手术风险而拒绝手术治疗，遂出院。
患者2，男，31岁，因“左眼视物不清4天余”于-09-04入院。患者1周前出现头痛、发热、胸闷，医院抗感染治疗。4天前左眼视力突然下降，眼部曾局部进行抗感染、抗病毒、糖皮质激素、散瞳等治疗。既往史有高血压及糖尿病病史。眼科检查：右眼部检查未见异常。左眼视力光感可疑，眼睑高度充血及水肿，结膜充血水肿，角膜水肿，角膜后大量纤维素样物质沉着，房水混浊明显，下方白色积脓，余窥不清。左眼眼球活动受限，眼压：T+1。实验室查血常规：白细胞21.06*/L,中性粒细胞%92.6%；肝功能检测γ-GT.5U/L,谷草转氨酶54.5U/L。眼部B超：左眼探及大量团状回声，边界清晰，机化可能。入院诊断：眼内炎（左眼）。
患者入院后急行玻璃体穿刺抽液术+玻璃体腔注药（万古霉素和头孢他啶）术，抽出玻璃体液呈絮状黄白色。取玻璃体标本，涂片检菌示革兰阴性菌。术后全身应用抗生素头孢他啶1g和万古霉素1g静滴，眼局部抗感染、糖皮质激素、散瞳等治疗。术后第一天，眼部检查：球结膜高度充血水肿，眶压高，已无光感。眼部炎症加重不能控制，发展为全眼球炎。考虑患者为内源性眼内炎，遂查腹部B超和胸片。B超提示肝右前叶混合回声团块，大小86mm*63mm*71mm，边界不清晰，形态欠规则，脓肿可能（见图1-2）。遂转入消化科行肝脓肿穿刺置管引流术，每日以甲硝唑和庆大霉素冲洗，继续全身抗感染治疗。脓液细菌培养检出肺炎克雷伯菌，敏感抗生素有氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、氨曲南、环丙沙星、头孢替坦、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、左氧氟沙星、复方新诺明、头孢他啶、妥布霉素、哌拉西林/三唑巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、头孢美唑。遂全身抗感染药物改泰能为美罗培南。虽然患者全身情况好转，但左眼感染无法控制，丧失光感，最终行左眼眼球内容物剜出术。
讨论眼内炎是一种十分严重的眼内感染，可导致玻璃体混浊机化、视网膜脱离、眼球萎缩，最终视力丧失，预后差，是眼科的重症、急症。近年来，由化脓性肝病导致的克雷伯菌属眼内炎有增长的趋势。而糖尿病是该病的一个重要危险因素。对于有感染症状的糖尿病患者，尤其伴高热、寒颤等全身症状出现眼部症状时，首先要考虑内源性眼内炎。由于该病预后极差,所以该病的早期诊断和早期治疗变得尤为重要。
发病机制上，肝部化脓性病灶的细菌栓子经血液循环，最终进入视网膜、玻璃体,导致眼内炎。这个途径中主要有两道防御：1.巨噬细胞的吞噬作用；2.血-房水屏障和血-视网膜屏障。血清型K1和K2克雷伯杆菌的荚膜具有较强大的抗巨噬细胞的吞噬作用。同时，血清型K1克雷伯杆菌导致的炎症反应可减弱血-视网膜屏障，使细菌更易进入视网膜、玻璃体。糖尿病之所以是该病的重要危险因素，也有血-视网膜屏障减弱的原因。由于糖尿病导致全身微血管病变,使得血管通透性增加,细菌更容易通过受损的视网膜血管,进入玻璃体腔,导致眼内炎。
临床表现上，克雷伯菌属眼内炎临床表现较为独特,结膜充血、前房反应中等,早期后房充满白色疏松的脓液。随着炎症的快速进展,发生大片视网膜下脓肿及视网膜坏死。患者发病1d后,眼底情况即窥不清。此时，超声检查就是较好的辅助检查手段。从其临床表现也可见克雷伯菌属眼内炎的起病急骤、发展迅速并且预后差。
治疗方法上，玻璃体切割术联合抗生素治疗已成为内源性眼内炎有效的治疗手段，能最大限度的挽救患者视力。当然，同时还要兼顾原发灶的治疗及全身抗感染治疗。
本文2例患者皆是克雷伯杆菌性肝脓肿并发眼内炎，均有糖尿病病史。患者1已早期诊断，可惜其一般情况欠佳，无法耐受手术治疗。而患者2医院延误了眼内炎的早期诊断。若其早期诊断，尽早行玻璃体手术，可能视力预后会更好。医师要加强对该病的认识，做到对该病的早期发现、早期诊断和早期治疗。这对患者的视力预后至关重要。
参考文献
[1]FungCP，ChangFY，LeeSC,etal.AglobalemergingdiseaseofKlebsiellapneumoniaeliverabscess:isserotypeK1animportantfactorfor
