COA赵明威教授犀利点评糖

编者按：

抗VEGF药物在糖尿病视网膜病变（以下简称糖网）治疗中的应用日益广泛，但其临床实践中也存在误区，如何用好抗VEGF药物引起了广大眼底病医生的深思。第十三届中国医师协会眼科医师分会今日盛大开幕，眼科名家汇聚中原，就如何合理使用抗VEGF药物辅助治疗糖网，赵明威教授的教科书级答案已新鲜出炉！快随小编看一看，赵教授的精彩分享有没有回答你的疑惑吧！

追本溯源、明辨是非

抗VEGF药物治疗糖网误区大盘点！

误区：抗VEGF疗法“逆转”糖网病程？

正解：此说法源于RISE/RIDE研究结果［1-2］，研究中约1/3的糖尿病性黄斑水肿患者经抗VEGF治疗1年后糖网严重程度较基线改善，微血管瘤、渗出、静脉串珠、新生血管、出血等病变有一定程度吸收和减少。但临床体征的变化只是“表象”，并未触及糖网的根基——视网膜毛细血管周细胞凋亡、内皮细胞增殖和继发的视网膜毛细血管闭塞，以及最终由于缺血缺氧导致的VEGF释放和进一步的眼底损伤,目前尚无证据表明抗VEGF疗法能够逆转周细胞凋亡以及毛细血管闭塞，进而逆转糖网病程。

误区：抗VEGF疗法促进糖网患者玻璃体积血的吸收？

正解：部分研究结果显示抗VEGF治疗后玻璃体积血清除时间缩短，由此认为抗VEGF疗法可以促进玻璃体积血吸收。［3-4］事实上，抗VEGF药物用于增殖性糖网的主要目的是抑制视网膜新生血管的形成和发展，进而降低新发玻璃体积血风险，随着玻璃体的自身代谢,原有的积血逐渐被吸收，因而临床表现为玻璃体积血清除速度加快，实则是抗VEGF疗法抑制新生血管再出血，缩短了玻璃体积血的清除时间。

误区：抗VEGF疗法可取代眼底激光治疗？

正解：这一说法源于RIDE/RISE研究，其初步结果显示抗VEGF疗法改善糖网患者的眼底表现。［1-2］加之眼底激光治疗的不良反应,部分学者认为抗VEGF疗法或可取代眼底激光用于糖网的治疗。

在糖网的早期阶段，糖尿病性黄斑水肿为患者视力下降的主要原因，抗VEGF治疗为主要手段。当疾病发展至重度非增殖性糖网和增殖性糖网阶段时，主要矛盾已转变为视网膜缺血及继发的新生血管形成，相应的，主要治疗目的转变为改善视网膜缺血、抑制新生血管形成，此时全视网膜光凝成为治疗的核心手段，是为釜底抽薪之策，因此，目前对于重度非增殖性糖网和增殖性糖网，抗VEGF疗法仍无法完全取代全视网膜光凝。

君子善假于物

糖网治疗中如何合理利用抗VEGF药物？

糖网是一个不断进展的过程，在疾病的不同阶段造视功能损伤的主要原因不同，相应的治疗手段也有差异，赵明威教授将此概括为：早期以糖尿病性黄斑水肿为视力下降主要原因，以抗VEGF治疗为主；中期主要解决增殖性病变，以全视网膜光凝为主要治疗手段；晚期以玻切手术为主要治疗手段。抗VEGF药物在糖网病变的不同时期扮演着不同角色：

治疗或辅助治疗糖尿病性黄斑水肿

抗VEGF药物用于非增殖性糖网期黄斑水肿的治疗价值已有较强的循证医学证据，可作为首选疗法，更提倡早期密集注射，可有效稳定病情、减少总注射次数；当糖网进展至重度非增殖性糖网和增殖性糖网时，全视网膜光凝仍为核心手段，抗VEGF药物可作为辅助手段，预防全视网膜光凝后糖尿病性黄斑水肿加重。

辅助全视网膜光凝治疗高危增殖性糖网

对于存在大量视盘或视网膜新生血管的高危增殖性糖网，先使用抗VEGF药物抑制新生血管，并在药物有效作用期内完成全视网膜光凝，可避免因全视网膜光凝起效慢而导致的病情进展，避免在未完成全视网膜光凝的时间窗内发生玻璃体积血甚至新生血管性青光眼。

Tips:高危增殖性糖网：≥1/4视盘面积的视盘新生血管，伴有玻璃体积血的任何面积的视盘新生血管，玻璃体积血或视网膜前出血并伴有≥1/2视盘面积的视网膜新生血管。［5］

辅助治疗无法完成全视网膜光凝的患者

对于有全视网膜光凝指征而无法完成全视网膜光凝的患者，如严重屈光间质混浊、暂无手术指征的玻璃体积血、不能配合手术的患者，可先采用抗VEGF药物作为过渡，为后续全视网膜光凝等创造时机。

辅助玻璃体切除手术治疗晚期增殖性糖网

对于晚期增殖严重、伴广泛视网膜牵拉的增殖性糖网，玻切术前3~7d之内使用VEGF药物有助于减少术中及术后出血几率、降低手术难度、减少术后并发症。但抗VEGF药物可导致增殖膜收缩、加重视网膜牵拉，因此需严格掌握应用时机。

治疗糖网合并新生血管性青光眼的患者

全视网膜光凝是预防和治疗新生血管性青光眼的核心手段，但部分患者可能会出现青光眼发作影响全视网膜光凝操作，对于此类患者，可先应用抗VEGF药物促使虹膜和房角新生血管退行，联合抗青手术以降低眼压，为最终完成全视网膜光凝创造条件。［6］

赵明威教授分享

抗VEGF治疗糖尿病性黄斑水肿口诀

第一年狂轰乱炸

第二年且打且珍惜

第三年稳定压倒一切

第四年淡出江湖

结束语

正如赵明威教授所强调，在糖网病变的不同阶段，需要解决的主要矛盾不同，因此治疗目的和策略也应相应调整。抗VEGF疗法是眼底病治疗的一大飞跃，但合理正确的使用才能使其发挥最大价值。在临床工作中，辩证思考、追本溯源，方能透过纷繁复杂的临床现象窥破本质，不仅可以帮助患者获得更好的预后，也助力个人临床能力实现质的飞跃。

参考文献：

1.WykoffCC,etal.Ophthalmology.Aug;(8):-.

2.BresslerNM,etal.JAMAOphthalmol.Feb;(2):-6.

3.ZhouAY,etal.IntJOphthalmol.Dec18;9(12):-.

4.MoradianS,etal.GraefesArchClinExpOphthalmol.Dec;(12):-.

5.AAOPPPRetina/VitreousPanel.DiabeticRetinopathyPPP-updated.

6.赵明威.中华实验眼科杂志,,34(7):-.

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