二中年男子的珍珠样玻璃体混浊
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承蒙各位厚爱，开篇文章阅读量达+，人数+，真的非常感谢大家的支持，我也有更多动力写下去(●’?’●)
首先来看看图片。不知道大家是否曾见过这样的玻璃体混浊，我称之为珍珠样。
男，40+，未婚，右眼视矇7天，左眼视矇伴红痛4天。自诉7天前右眼无明显诱因下出现右眼视力下降，4天前出现左眼视力下降伴眼红、眼痛，未经治疗，右眼症状好转，左眼视力进一步下降。
既往史：自诉双眼反复、交替出现视力下降6年，2个月发作1次，每次约持续10天后缓解。否认冶游史、关节及腰背疼痛。
专科检查：Vod：0.6，Vos：CF/30cm，Tod:14mmHg，Tos：14mmHg，右眼结膜无充血、水肿，角膜透明，KP（-），前房安静，无虹膜后粘连，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体可见弥漫炎性细胞飘动，可见团状混浊，鼻下方周边视网膜表面可见7粒白色珍珠样混浊呈线状排列，大小约1/7PD，9点周边网膜及颞下周边网膜表面各可见1粒珍珠样混浊，大小约1/8PD，视乳头色淡红，视盘边界尚清，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，A/V≈2:3，视网膜平伏，颞上血管外可见一处视网膜出血，黄斑中心凹反光模糊。左眼睫状充血（++），角膜透明，KP（-），房闪（++），细胞（++），无虹膜后粘连，晶状体皮质轻度混浊，玻璃体混浊（+++），可见弥漫炎性细胞漂浮，隐约见下方周边视网膜表面片状白色渗出，后极部网膜水肿。
入院诊断：双眼全葡萄膜炎
既然诊断全葡萄膜炎，就要找病因了，无非感染性、非感染性。感染的话，看到如此特殊的玻璃体混浊，第一个想到的是梅毒性脉络膜视网膜炎。为什么？看下图。
（摘自TheRetinalAtlas）
但是梅毒血液检查阴性以及OCT未见“梅毒斑”改变，这个诊断就排除了。第二个想到的是中间葡萄膜炎的雪球样改变，可是这个case前后段均受累，也是排除了这个诊断。这时候结合患者双眼反复发作的病史，越来越怀疑某个疾病了。针对这个怀疑对患者进行了针对性的问诊，发现患者1年前曾有阴茎溃疡史，在外院诊治，已治愈。2年前曾有2次龟头出现水疱，于外院治疗治愈。近1年多次出现双侧睾丸疼痛，未曾诊治。2年前肛周溃疡，曾于外院诊治，后偶尔出现渗血。每年口腔溃疡超过10次，每次持续约1周。看到这里，各位应该想到我怀疑的是什么疾病了吧，没错，就是白塞病（Beh?etdisease）。白塞病的诊断标准：1.复发性口腔溃疡+以下四项中的两项（复发性生殖器溃疡或斑纹；各种葡萄膜炎；多形性皮肤损害；皮肤过敏反应性试验阳性）。看看我们这个患者，应该是可以确诊的。
可是白塞病会出现这样的玻璃体改变吗，之前在书上以及会议上也没听过，遂马上上PUBMED找找看，努力下终于找到了答案。
这图片不是跟我的case很相似吗？！文献中提到，在抗炎治疗下，随着白塞病患者玻璃体炎症的消退，白色珍珠样的沉着物聚集在下方视网膜或者玻璃体后界面。这种沉着物最早可以出现在葡萄膜炎发作后的4~5天，数周后才消失。与中间葡萄膜炎中所出现的snowball的鉴别点在于前者体积较小，呈线状排列于网膜表面，而snowball则是玻璃体内体积较大的活动性聚积物。下次大家看到这样的珍珠样玻璃体混浊，就不会感到陌生了。
今天早上完善了FFA，右眼表现为周边网膜毛细血管的广泛渗漏，静脉管壁着染，视盘强荧光。而左眼虽然玻璃体混浊严重，但仍能看到后极部及周边网膜广泛的毛细血管渗漏，静脉管壁着染，同时怀疑黄斑区是否存在动脉的阻塞。
接下来有几个问题：
1.结合患者左眼的彩照、FFA、OCT，左眼是否存在BRAO呢？
2.经历两天的甲强龙mg静滴，患者双眼玻璃体混浊及左眼前房炎症反应减轻，但左眼视力依旧只有指数，黄斑水肿明显，那么你会选择如何做呢？
3.对于白塞病的治疗，免疫抑制剂占据了重要的位置，对于这个患者，你会选择用哪种呢？使用中需注意什么？
欢迎大家在留言区一起讨论！
参考文献：
IlknurTugal-TutkunMD,P?narCakarOzdalMD,MerihOrayMDSumruOnalMD,FEBOpth():ReviewforDiagnosticsoftheYear:MultimodalImaginginBeh?etUveitis,OcularImmunologyandInflammation.
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